Cuidado con la tos de larga evolucion

Cuidado con la tos de larga evolución. A propósito de un caso clínico

RESUMEN

En este caso clínico queremos resaltar la importancia de vigilar de cerca las toses de larga evolución o duración. Debe realizarse siempre desde el principio una anamnesis y exploración física rigurosa. En este caso se trata de una patología grave cuyo retraso diagnostico podría haber sido fatal.

Se puede definir como tos crónica o de larga evolución a aquélla que se presenta durante más de tres semanas sin etiología conocida, o durante más de ocho semanas si existe un antecedente médico de infección respiratoria aguda previa.

Caso clinico

Anamnesis: Paciente mujer de 56 años que acude a consulta porque hace 1 mes comenzó con tos seca, irritativa, sin expectoración y sin fiebre ni dolor pleurítico. Hace 4 días acudió al centro de salud por este motivo y se inició tratamiento con levofloxacino y se solicitó radiografía de tórax. La paciente mantiene que no ha presentado (ni presenta) fiebre ni expectoración,

sólo tos seca y disnea a grandes esfuerzos, mantiene apetito y no ha perdido peso.

Antecedentes personales: Viuda, ama de casa. No hábitos tóxicos (nunca ha fumado), dislipemia reciente, dieta.

Varices, glaucoma, intervención quirúrgica (IQ): apéndice.

Tratamiento habitual. Lorazepam, pentoxifilina, travoprost, timolol.

Alergias: No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración Física:

Buen estado general, eupneica y normocoloreada.

ACP: normal.

Abdomen normal.

Miembros inferiores sin hallazgos patológicos.

Rx TÓRAX, POSTEROANTERIOR Y LATERAL

Hallazgos: Se identifica una voluminosa masa en el lóbulo pulmonar inferior derecho. Sugiere más una masa que infiltrado pulmonar / infiltrado neumónico, no obstante se recomienda tratamiento con antibióticos y control evolutivo para comprobar la evolución, y en función de los hallazgos completar con TAC de tórax. No se aprecian alteraciones

en la silueta cardiomediastínica ni en los hilios pulmonares. No se aprecia derrame pleural.

Pruebas Laboratorio:

HEMATIMETRÍA: HEMATÍES 4.26, HEMOGLOBINA 12.00, HEMATOCRITO 36.20, V.C.M. 84.8, HCM 28.20, CHCM

33.30, ADE 13.50, LEUCOCITOS SANGRE 15.40, Granulocitos % 79.10, Linfocitos % 12.90, Monocitos % 6.20,

Eosinófilos % 1.50, Basófilos % 0.30, Granulocitos 12.18, Linfocitos 1.98, Monocitos 0.95, Eosinófilos 0.23,

Basófilos 0.04, PLAQUETAS 194.000.

BIOQUÍMICA GENERAL EN SANGRE: GLUCOSA 77, UREA 25, CREATININA 0.64, SODIO 138, POTASIO 4.4,

TASA FILTRADO GLOMERULAR Mayor de 60. ÚRICO 4.5, CALCIO 9.34, BILI-TOTAL 0.3, GOT/AST 17, GPT/ALT

14, G.G.T. 19, FOSFATASA ALCALINA 122, FOSFATO 3.67, PROTEÍNAS TOTALES 6.8, ALBUMINA 3.4,

COLESTEROL 188, L.D.H. 217, CA corregido con Alb. 9.61

PET: Paciente con masa de unos 8 cm en lóbulo pulmonar inferior derecho y más adenopatía subcarinal remitido para valoración y estadiaje.

Administrado el trazador se realiza estudio gammagráfico PET con F18 FDG corrigiendo su atenuación mediante imagen de transmisión por CT analizando la región cervical, torácica, abdominal y pélvica. El estudio pone de manifiesto un incremento de consumo de glucosa muy elevado por parte de la masa del pulmón derecho (SUVmax 26.28). Además existe afectación de las adenopatías del hilio pulmonar derecho (SUVmax 23.94), extendiéndose la

captación hacia la región subcarinal presentando allí las adenopatías un SUVmax de 21.04, también existe afectación de la adenopatía paratraqueal baja derecha (SUVmax 6.46). Un hallazgo adicional es un foco hipermetabólico en la región de la vallécula lingual izquierda (SUVmax 5.06) subsidiario de estudios complementarios. No otros focos patológicos.

Pruebas Anatomía:

Resultado AP de Citología aspirado bronquial + bloque celular:

– Positiva para células malignas compatible con carcinoma de célula grande.

Resultado AP de EBUS sobre 7: INFORME MACROSCÓPICO: (A) – Se reciben 6 portaobjetos que se tiñen con Papanicolaou.

(B) – En formol, se recibe material rojizo que se incluye en capsula para el procesamiento en parafina.

INFORME MICROSCÓPICO:

(A) – Frotis de fondo hemático con aislados linfocitos. Se observan celulas epiteliales atipicas, grandes, con alta relación núcleo-citoplasma y nucleolos evidentes que se disponen sueltas o formando placas.

DIAGNOSTICO:

(A) – FROTIS POSITIVO PARA CÉLULAS MALIGNAS, COMPATIBLE CON CARCINOMA NO MICROCÍTICO,

CARCINOMA EPIDERMOIDE.

NOTA: SE HAN REALIZADO LAS SIGUIENTES TÉCNICAS INMUNOCITOQUÍMICAS: TTF-1, P40, P63, CK y S-100. RESULTAN POSITIVAS CK, P63 y P40.

Espirometría: FVC: 2600(122%) FEV1: 2060(118%) FEV1/FVC: 79%Otras Pruebas: BFC: Entrada por vía oral. Cuerdas móviles, tráquea normal. Carina principal ensanchada. Árbol izdo normal. Árbol derecho, en la pirámide basal lesión de aspecto tumoral, que se biopsia con sangrado moderado que precisa de 2 amp de adrenalina. Se envían muestras a AP.

Evolución y comentarios: Se presentó en sesión Médico-Quirúrgica-Oncológica decidiéndose tratamiento quimioterápico adyuvante y posterior reevaluación (en función de resultados valorar una posibilidad de rescate quirúrgico). Se informa a la paciente y firma el consentimiento, Se inicia 1º ciclo de quimioterapia con carboplatino-taxol.

(Se remitió a la paciente a consulta de Otorrinolaringología en vistas del resultado de PET, no se objetivó patología)

Diagnóstico:

Carcinoma epidermoide de pulmón estadio clínico T3N2M0 (IIIA).

DISCUSIÓN

El diagnóstico diferencial de la tos crónica debe hacerse principalmente con las siguientes entidades:

• Tabaco y otros tóxicos.
• Goteo postnasal.
• Asma.
• Enfermedad pulmonar intersticial.
• Reflujo gastroesofágico.
• Bronquiectasis.
• Bronquitis crónica.
• Microaspiraciones de repetición.
• Hiperreactividad bronquial.
• Compresión por masa intratorácica transitoria.
• Tuberculosis.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Cáncer.
• Fármacos (IECAs).
• Estimulación de los receptores auriculares (tapón de cerumen) .
• Infecciones oportunistas en inmunodeprimidos.
• Linfangitis/Carcinomatosis.
• Cuerpo extraño.
• Psicógena.

Viendo las patologías mencionadas queda clara la importancia de la anamnesis y la exploración física minuciosa para poder hacer un correcto diagnóstico diferencial y no producir un retraso diagnostico que puede ser muy perjudicial para el paciente.

Debemos resaltar también que siempre debemos preguntar por el consumo de tóxicos, ya que el consumo de tabaco es la causa principal y más frecuente de tos crónica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cáncer de pulmón. Última actualización 8/06/2017
2. Tos crónica en adultos. Última actualización 31/12/2014
3. Cáncer de pulmón
4. Tos en adultos
5. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et. al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013 Sep 5