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Efectos fisiológicos y psicológicos del estrés ambiental

Efectos fisiológicos y psicológicos del estrés ambiental

La exposición sostenida a un agente estresor provoca cambios estructurales en la corteza prefrontal, el hipocampo y la amígdala; deterioro cognitivo; y aumento de la resiliencia, de la adaptación y de la sensibilidad a nuevos estresores

Autor: Oken B, Chamine I, Wakeland W Fuente: Behavioural Brain Research 282:144-154, Abr 2015 A Systems Approach to Stress, Stressors and Resilience in Humans

Resumen: El estrés induce la secreción de citoquinas, corticotropina y cortisol y noradrenalina. La exposición sostenida a un agente estresor provoca cambios estructurales en la corteza prefrontal, el hipocampo y la amígdala; deterioro cognitivo; y aumento de la resiliencia, de la adaptación y de la sensibilidad a nuevos estresores.

Introducción
La ciencia de sistemas representa los estados fisiológicos del ser humano en un contexto dinámico en el que existe la cuenca del atractor, que simboliza una situación o condición saludable, susceptible de ser modificada, de manera aleatoria, por agentes estresores (alteraciones intrínsecas o extrínsecas [factores ambientales]).
Los estresores ambientales significativos pueden provocar, en las personas con escasa resiliencia, el desplazamiento del atractor, que implica la estabilidad psicológica, a un estado en el cual el atractor representa una condición anómala, como el trastorno por estrés postraumático (TEPT).
En contraposición, el sistema dinámico que representa a un individuo resilientese caracteriza por volver a la estabilidad psicológica luego de la alteración provocada por el agente estresor. No obstante, si bien este sistema regresó a su estado inicial, la respuesta al factor estresante puede desencadenar una modificación en su funcionamiento.
Dicha modificación comprende una menor capacidad para volver al estado saludable y mayor sensibilidad a un nuevo agente estresor debido a que el sistema se ha desplazado a una posición cercana a la cuenca de un atractor que implica condiciones anómalas o presenta una cuenca del atractor (estabilidad fisiológica y psicológica) reducida.
Por su parte, el estrés de baja intensidad induce conductas necesarias o beneficiosas para la vida del ser humano, como la búsqueda de alimento en respuesta al apetito o las alteraciones ambientales que interpelan los procesos cognitivos a largo plazo.
Sin embargo, la experiencia de niveles significativos de estrés, que redunda en una condición crónica de estrés psicológico o fisiológico, es contraproducente para el funcionamiento del organismo, ya que aumenta la propensión a sufrir afecciones cardiovasculares y trastornos psiquiátricos (trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, TEPT y alteraciones del sueño) y neurológicos (enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple).
El objetivo de la presente revisión fue describir las consecuencias fisiológicas y psicológicas del estrés.

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Efectos del estrés en el organismo
Los sistemas implicados en la respuesta del cerebro al estímulo estresante son:

• el sistema inmunitario
• el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS)
• el sistema nervioso autónomo (SNA), rama simpática (SNS)

Ante un agente estresor aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial debido a la estimulación del SNS por la activación de señales catecolaminérgicas en el sistema nervioso central (locus cerúleo, noradrenalina, SNS).
Asimismo, en respuesta al estrés, se produce una mayor secreción de neurohormonas hipotalámicas, como el factor liberador de corticotropina (hormona ACTH) y citoquinas del sistema inmunitario. Los diferentes mensajeros químicos, liberados en respuesta al estrés (noradrenalina, cortisol, ACTH y citoquinas), ejercen un efecto directo en el cerebro mediante la interacción con sus receptores presentes en las diferentes estructuras nerviosas (amígdala, corteza prefrontal e hipocampo), en lo que constituye un mecanismo de retroalimentación que, con frecuencia, activa las señales inhibitorias.

Estos procesos comprenden la respuesta fisiológica al estrés, que se produce en conjunción con la activación del sistema límbico y de la neocorteza, la cual modula el surgimiento de emociones y recuerdos de situaciones que condicionan la intensidad de la emoción.

Las alteraciones del medio interno (niveles elevados de glucosa, procesos infecciosos, entre otros), del ambiente (condiciones climáticas adversas) o de las interacciones sociales (desarrollo en un entorno difícil, experiencia de discriminación, pérdida de un vínculo de trascendencia emocional o problemas económicos) comprenden factores estresantes que desafían la homeostasis del sistema dinámico que constituye el ser humano.
Los estresores producen cambios de estados en el sistema que deben ser regulados de manera activa y restringidos en sus efectos (concepto de homeostasis) por medio de la activación de diversos mecanismos que aseguran la preservación de su funcionamiento.
Asimismo, el mantenimiento activo de la homeostasis constituye la alostasis; sin embargo, un factor estresante que perdura en el tiempo y que determina que el sistema alterado deba volver de manera reiterada a su estado de equilibro inicial provoca la carga alostática, lo que implica el establecimiento de cambios funcionales en el organismo.
A su vez, el efecto del estresor en el organismo, a corto plazo (estrés agudo), puede corroborarse mediante la detección de glucocorticoides (cortisol libre), ACTH y factor liberador de corticotropina, o de cambios en los procesos regulados por el SNA, como la frecuencia respiratoria y cardíaca, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la actividad electrodérmica, la temperatura y la presión arterial.
Estos cambios regulados por el SNA pueden ocurrir en respuesta al estrés crónico, como también la liberación de cortisol al despertar y la oscilación en la concentración de distintos mensajeros químicos.

Concepto de UTILIDAD en biología de sistemas La utilidad es esencialmente lo mismo que el éxito del organismo (por ejemplo, la vida, la procreación o, en el caso de los humanos, ganar dinero). La salud a largo plazo es un foco importante de la definición de utilidad relacionada con el impacto relacionado con el estrés en la salud humana. Si bien la utilidad es el beneficio para la persona (o genes), el beneficio también depende del entorno, es decir, el cálculo específico de la utilidad varía con el entorno y el curso temporal en el que se calcula.   Durante la guerra, la utilidad es más inmediata, quizás simplemente sobreviviendo hasta el día siguiente con un descuento muy alto para situaciones futuras. Por lo tanto, la utilidad de una respuesta a un factor estresante depende del entorno y del grado de descuento de una persona en los eventos futuros. Por lo tanto, el cálculo de la utilidad en diferentes entornos dependerá de las recompensas y penalidades en el entorno actual y de la duración del tiempo y la ponderación diferencial utilizada para calcular la utilidad.

Marcadores alostáticos: Las modificaciones funcionales provocadas por el estrés incluyen la mayor producción de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno debido a alteraciones metabólicas que comprometen las estructuras celulares, liberación de dehidroepiandrosterona (DHEA: hormona que antagoniza al cortisol) y mineralocorticoides y, en el caso particular del estrés crónico, modificaciones en los telómeros de los cromosomas, en la expresión de los genes y en la secreción de las citoquinas.
Por otra parte, la respuesta al estrés de los diferentes sistemas es secuencial; el SNA permite una preparación rápida del organismo ante situaciones adversas, que en los animales representa la reacción de pelea o huida, y requiere la liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y el aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de la actividad electrodérmica.
Así, en escasos segundos el SNA activa los mecanismos necesarios para asegurar la disponibilidad de nutrientes y energía en el organismo, y también la activación del estado de alerta mediante la acción de la noradrenalina en el cerebro.
En una segunda instancia, se activa el eje HHS, lo que redunda en la secreción de cortisol, cuya concentración máxima se detecta luego de 15 a 30 minutos de percibir el estímulo estresante. Esta hormona modula la respuesta del cerebro al interaccionar con sus receptores en diversas estructuras (neocorteza, núcleo paraventricular del hipotálamo, hipófisis y cerebelo).
Los cambios genéticos y del sistema inmunitario antes mencionados se producen en respuesta a un estímulo estresante que permanece en el tiempo. No obstante, existen ciertos genotipos, como el 5-HTTLPR, cuya expresión compromete el transporte de serotonina, la cual se encuentra asociada con una mayor sensibilidad a los estresores (neurosis).
Asimismo, los mensajeros químicos liberados en respuesta al estímulo estresante provocan cambios en los procesos cerebrales. La unión de los glucocorticoides a sus receptores en las diversas estructuras cerebrales puede modular la expresión de genes que codifican proteínas implicadas en el metabolismo, la producción de energía, la respuesta a las moléculas de señalización, la degradación de neurotransmisores y la arquitectura neuronal.
Los estados permanentes de miedo y el TEPT provocan modificaciones estructurales en diversas regiones cerebrales, como la corteza prefrontal y el hipocampo (reducción del tamaño inducido por la acción continuada del cortisol) y la amígdala (aumento en diferentes áreas de esta estructura).
En conjunción con estos cambios, se produce la alteración funcional de laamígdala y de las áreas del lóbulo frontal a las cuales proyecta (reducción de las señales inhibitorias).
Las alteraciones funcionales se manifiestan en el deterioro de las facultades intelectuales (función ejecutiva, velocidad de procesamiento, memoria y atención), proceso que se agudiza en las personas de edad avanzada.
Sin embargo, la exposición puntual a estresores ambientales permite aumentarla capacidad de resolución del individuo ante nuevas situaciones estresantes y disminuir su sensibilidad, al estimular el uso de las diferentes facultades intelectuales y potenciar el aprendizaje.
Así, los factores estresantes pueden provocar cambios funcionales en el organismo que aumentan la resiliencia, es decir, la capacidad de sobreponerse a situaciones adversas y volver al estado de equilibrio.
La percepción del estímulo estresante se encuentra condicionada por la exposición previa a estresores y el efecto consecuente en los procesos cognitivos (atención y memoria). Asimismo, la carga alostática y el estrés crónico reducen la capacidad de los diferentes sistemas del organismo de regresar a su estado inicial luego alterarse por la exposición al estresor.
Existen terapias mente-cuerpo y de biorretroalimentación que promueven la capacidad del ser humano de regresar a un estado saludable luego de la alteración provocada por un estresante ambiental y de reducir la inducción de mecanismos del estrés por las emociones, en ausencia del estímulo estresante, y las asociaciones de situaciones adversas experimentadas con vivencias actuales mediante la aplicación de determinadas técnicas cognitivas.

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Conclusión
Los estresores ambientales que provocan alteraciones en los sistemas del organismo de manera sostenida, como sucede en el estrés crónico, determinan cambios funcionales (conductuales y fisiológicos) que redundan en un aumento de la resiliencia, la adaptación y la sensibilidad a nuevos factores estresantes, o el establecimiento de un estado anómalo (trastornos psiquiátricos).

Cómo actuar ante un caso de exposición al virus VIH

Cómo actuar ante un caso de exposición al virus VIH

La profilaxis postexposición posible o real (PPE) al VIH es segura y eficaz para prevenir la infección. Es una modalidad preventiva para personas con exposición reciente (dentro de las 72 horas) al virusAutor: Siedner M, Tumarkin E, Bogoch I Fuente: BMJ 2018;363  HIV post-exposure prophylaxis (PEP)

Resumen • La profilaxis postexposición posible o real (PPE) al VIH es segura y eficaz para prevenir la infección. Se efectúa con antiretrovirales (tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina y un inhibidor de la integrasa, como el raltegravir. Se la debe iniciar antes de las 72 horas de la exposición y continuar durante 28 días. • La mayor utilidad de la PPE es para las personas con una sola exposición o con exposiciones infrecuentes de riesgo de moderado a alto de VIH. La profilaxis preexposición puede ser más adecuada para aquellos con riesgo continuo. • Se debe investigar también el riesgo de otras enfermedades transmisibles, como la hepatitisB y C y las infecciones de transmisión sexual y efectuar la profilaxis correspondiente

Caso clínico

Un joven de 22 años consultó al servicio de urgencias para profilaxis postexposición (PPE) al VIH. Veintiseis horas antes había tenido una relación sexual anal pasiva sin preservativo con un hombre cuyo estado serológico desconocía. Se le efectuaron inmediatamente análisis para VIH (se empleó un análisis anticuerpos/antígeno de cuarta generación, según las recomendaciones, serología para hepatitis B y C, para sífilis, y examen urinario de amplificación de ácido nucleico para gonorroea y clamidia. En el servicio de urgencias recibió una provisión para tres días de emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (TDF/FTC) (un comprimido diario) más raltegravir (400 mg dos veces al día). Se lo derivó con urgencia para concurrir dentro de los siguientes tres días al consultorio externo a fin de continuar su tratamiento.

La PPE es una modalidad preventiva contra el VIH segura y eficaz para personas con exposición reciente (dentro de las 72 horas) al virus. Las personas con exposición al VIH a menudo acuden a consultorios de atención primaria y servicios de urgencias, así que es útil que los profesionales que no son especialistas sepan indicar la PPE.

Los médicos que atienden a personas con exposición reciente al VIH deben saber qué pruebas diagnósticas se recomiendan tras la exposición sexual y la exposición por vía sanguínea, los tratamientos para PPE, el seguimiento a corto y a largo plazo y la posibilidad de trauma físico y psicológico (por ej. en el caso de una violación).

Lo que se debe prevenir

> El riesgo de exposición

Interrogue a su paciente sobre los detalles de la exposición, incluidos la hora precisa y la naturaleza de la misma. El cuadro muestra la estimación del riesgo de VIH según el tipo de exposición.

Pregunte al paciente si tiene antecedentes de infecciones de transmisión sexual o hepatitis viral para evaluar su riesgo inicial. Si la exposición al VIH fue a través de actividad sexual, pregunte si la persona sabe si su compañero sexual (el “paciente fuente”) padece alguna infección de transmisión sexual. Interrogue sobre otras posibles exposiciones recientes y sobre el empleo previo de PPE.

Cuadro| Riesgo estimado de adquirir VIH de una fuente infectada según tipo de exposición*

Tipo de exposición	Adquisición cada 10 000 exposiciones
Compartir agujas durante la inyección de drogas	63
Percutánea (pinchazo de aguja)	23
Coito anal receptivo	138
Coito pene-vagina receptivo	8
Coito anal insertivo	11
Coito pene-vagina insertivo	4
Relación sexual oral receptiva	Baja
Relación oral Insertiva	Baja

* De las guías para la profilaxis antiretroviral postexposición al VIH

> VIH y otros riesgos de enfermedades transmisibles del paciente fuente

Si no se conocen los antecedentes del paciente fuente, pregunte si hay posibilidad de contactarlo para efectuar pruebas diagnósticas (para HIV, hepatitis B y C). Suele ser difícil confirmar el estado serológico del VIH del paciente fuente, pero conseguir estos antecedentes puede facilitar las decisiones sobre la necesidad o no de PPE.

Los pacientes fuente que se sabe que son VIH positivos, pero tienen una carga viral indetectable comprobada recientemente (<200 copias/ml durante más de seis meses) tienen riesgo de cero a insignificante de transmisión sexual del VIH y es improbable que la PPE sea útil.

Se la puede considerar en estas situaciones si el cumplimiento terapéutico con los medicamentos antiretrovirales del paciente fuente es cuestionable, se sabe que su carga viral es detectable o si no se puede determinar cuándo fue su carga viral indetectable más reciente.

> Equilibrando riesgos y ventajas de la PPE

La PPE se inicia cuando el riesgo de exposición es de moderado a alto (véase cuadro) y cuando la fuente tiene un riesgo no insignificante de VIH, como una relación sexual insertiva o receptiva sin preservativo o el compartir elementos para la inyección intravenosa de drogas.

Cuando se ignora el cumplimiento terapéutico o la carga viral reciente, se ofrece la PPE y ulteriormente se suspende durante el seguimiento si nuevos datos revelan que la fuente no fue infecciosa.

> Cuestiones psicológicas, sociales y de protección

La consulta de un paciente para PPE tras la exposición confirmada o posible al VIH es una importante oportunidad para la promoción de la salud y la pesquisa de abuso sexual. Se debe efectuar una anamnesis cuidadosa para explorar la posibilidad de una violación, la exposición habitual al riesgo y el abuso de alcohol o drogas. Asegúrese que el paciente tenga acceso a servicios de atención primaria y servicios sociales, si es necesario

Qué se debe hacer

> Indicando PPE

La PEP habitualmente comprende tres antiretrovirales que se comienzan a administrar dentro de las 72 horas posteriores a la exposición posible o confirmada al VIH y se continúan durante 28 días.

Los medicamentos son un comprimido de tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina (TDF/FTC 300 mg/200 mg una vez al día) y un inhibidor de la integrasa, como el raltegravir (400 mg dos veces al día). Hasta hace poco se empleaba dolutegravir (50 mg diarios) como tratamiento junto con TDF/FTC.

Sin embargo, datos recientes que relacionaron este fármaco con defectos del cierre del tubo neural ocasionaron que la OMS y otras importantes instituciones recomendaran no emplearlo en mujeres en edad fértil que no estuvieran recibiendo anticonceptivos eficaces. Por lo tanto, se debe recomendar raltegravir en la mayoría de los casos de PPE en mujeres.

Los centros de salud que ven pacientes que consultan para PPE, pero que no tratan casos de VIH, pueden preparar envases con provisión para tres días de los fármacos necesarios para PPE, hasta que los pacientes acudan a un centro que proporciona estos tratamientos.

Cuando no se dispone de inhibidores de la integrasa, se recomienda un inhibidor potenciado de la proteasa además de la combinación TDF/FTC, con consideración cuidadosa de las posibles interacciones entre éste y los medicamentos que toma el paciente.

Por último, se recomienda la combinación de zidovudina y lamivudina en lugar de TDF/FTC para personas con insuficiencia renal considerable (depuración de creatinina <60 ml/minuto).

Se recomienda la interconsulta con servicios de infectología cuando se sabe que la fuente tiene resistencia a los medicamentos antiVIH o si el paciente está en tratamiento por tuberculosis.

No hay datos de estudios clínicos o de estudios de observación rigurosos sobre el tema. No obstante, décadas de experiencia con PPE mostraron que ésta se asocia con disminución considerable del riesgo de adquirir VIH tras la exposición a un pinchazo de aguja y una relación sexual sin preservativo.

La mayoría de los “fracasos” de la PPE publicados tienen como factor de confusión la continuación del riesgo o el cumplimiento subóptimo de la PPE.

La mayor parte de los pacientes toleran la PPE sin ningún problema, aunque algunos pueden sufrir náuseas, diarrea y cefalea, que con frecuencia se resuelven dentro de las primeras 48 horas de iniciar la PPE. Raltegravir se asocia con un riesgo pequeño de rabdomiolisis.

Se debe informar a los pacientes acerca de este riesgo, aconsejarles que se comuniquen con su médico si experimentan mialgia y que eviten las estatinas mientras toman raltegravir.

Aconseje también a los pacientes que tomen los medicamentos aproximadamente a la misma hora todos los dias y que el cumplimiento terapéutico es importante para asegurar la máxima eficacia.

> Estudios iniciales, pesquisa de infecciones de transmisión sexual y prevención de transmisión a futuro

Las principales guías nacionales e internacionales sobre prevención del VIH difieren según los estudios recomendados y los cronogramas de seguimiento.

En general, las investigaciones iniciales son un hemograma completo, creatinina, aspartato aminotransferasa (o GOT), fosfatasa alcalina y bilirrubina para determinar los valores iniciales y también para ayudar a elegir la PPE, ya que ciertos componentes (por ej TDF) se metabolizan por vía renal.

Las investigaciones iniciales para otras enfermedades infecciosas comprenden la pesquisa serológica para VIH, con preferencia un análisis de VIH en el lugar de la atención médica.

También se deben efectuar las pruebas para detectar clamidia, gonorrhea (prueba en orina de amplificación de ácido nucleico; cultivo rectal y faríngeo, pruebas de amplificación de ácido nucleico, si está indicado por la exposición), serología para sífilis y hepatitis C, pruebas inmunidad contra la hepatitis A (hepatitis A IgG), inmunidad contra o infección por hepatitis B (anticuerpos de superficie, antígeno de superficie, anticuerpos contra el antígeno central. Test de embarazo si es apropiado.

El tratamiento empírico para infecciones de transmisión sexual (ITS) se aplica en casos de violación y ocasionalmente en otros de alto riesgo.

Aconseje a los pacientes que empleen protección de barrera durante sus relaciones sexuales hasta que su control de VIH a los cuatro meses se confirme como negativo y que eviten compartir los elementos para uso de drogas inyectables.

Las estrategias de promoción continua de la salud incluyen la consejería sobre sexo seguro, sobre prácticas más seguras para inyección de drogas, la vacunación contra hepatitis A y/o hepatitis B si los resultados de la serología indican que corresponden y la derivación apropiada para aquellos con antecedentes de abuso sexual, problemas de salud mental y abuso de drogas o alcohol.

> Controles posteriores

Tras los 28 días de tratamiento se controla a los pacientes dos semanas después en el consultorio de atención primaria o de VIH, donde se evalúa si sufren efectos tóxicos de la medicación y si cumplen con la misma. Se los debe volver a ver 4-6 semanas después del inicio de la PPE para repetir la pesquisa para VIH e ITS y para un test de embarazo, si es pertinente.

Los índices de deserción entre el servicio de urgencias y el control por consultorio externo son altos. Es útil que los pacientes busquen un amigo o familiar en el primer punto de contacto con el sistema de salud para asegurar que concurra a los controles posteriores y ayudarlo al cumplimiento terapéutico.

También es útil confirmar la información de contacto del paciente, a fin de intentar contactarlo si faltan a algún control para facilitar el seguimiento debido y el cumplimiento de la medicación recomendada, así como los controles de laboratorio.

Los análisis de VIH se repiten cuatro meses después de la exposición. Se debe efectuar otra pesquisa para VIH a los seis meses si se adquirió hepatitis C por la exposición causal, ya que la infección por hepatitis C aguda puede retrasar la seroconversion del VIH.

La PPE se puede suspender si hay evidencia de una prueba para VIH negativa o confirmación de una carga viral indetectable en el paciente fuente (y no hay sospecha de que la fuente sufra infección aguda con VIH). Los pacientes con factores de riesgo continuos para la adquisición de VIH se deben considerar para la profilaxis preexposición.

Si se produce seroconversión, derive a los pacientes a un servicio especializado en VIH para el inicio inmediato del tratamiento antiretroviral.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira