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Efectos fisiológicos y psicológicos del estrés ambiental

Efectos fisiológicos y psicológicos del estrés ambiental

La exposición sostenida a un agente estresor provoca cambios estructurales en la corteza prefrontal, el hipocampo y la amígdala; deterioro cognitivo; y aumento de la resiliencia, de la adaptación y de la sensibilidad a nuevos estresores

Autor: Oken B, Chamine I, Wakeland W Fuente: Behavioural Brain Research 282:144-154, Abr 2015 A Systems Approach to Stress, Stressors and Resilience in Humans

Resumen: El estrés induce la secreción de citoquinas, corticotropina y cortisol y noradrenalina. La exposición sostenida a un agente estresor provoca cambios estructurales en la corteza prefrontal, el hipocampo y la amígdala; deterioro cognitivo; y aumento de la resiliencia, de la adaptación y de la sensibilidad a nuevos estresores.

Introducción
La ciencia de sistemas representa los estados fisiológicos del ser humano en un contexto dinámico en el que existe la cuenca del atractor, que simboliza una situación o condición saludable, susceptible de ser modificada, de manera aleatoria, por agentes estresores (alteraciones intrínsecas o extrínsecas [factores ambientales]).
Los estresores ambientales significativos pueden provocar, en las personas con escasa resiliencia, el desplazamiento del atractor, que implica la estabilidad psicológica, a un estado en el cual el atractor representa una condición anómala, como el trastorno por estrés postraumático (TEPT).
En contraposición, el sistema dinámico que representa a un individuo resilientese caracteriza por volver a la estabilidad psicológica luego de la alteración provocada por el agente estresor. No obstante, si bien este sistema regresó a su estado inicial, la respuesta al factor estresante puede desencadenar una modificación en su funcionamiento.
Dicha modificación comprende una menor capacidad para volver al estado saludable y mayor sensibilidad a un nuevo agente estresor debido a que el sistema se ha desplazado a una posición cercana a la cuenca de un atractor que implica condiciones anómalas o presenta una cuenca del atractor (estabilidad fisiológica y psicológica) reducida.
Por su parte, el estrés de baja intensidad induce conductas necesarias o beneficiosas para la vida del ser humano, como la búsqueda de alimento en respuesta al apetito o las alteraciones ambientales que interpelan los procesos cognitivos a largo plazo.
Sin embargo, la experiencia de niveles significativos de estrés, que redunda en una condición crónica de estrés psicológico o fisiológico, es contraproducente para el funcionamiento del organismo, ya que aumenta la propensión a sufrir afecciones cardiovasculares y trastornos psiquiátricos (trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, TEPT y alteraciones del sueño) y neurológicos (enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple).
El objetivo de la presente revisión fue describir las consecuencias fisiológicas y psicológicas del estrés.

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Efectos del estrés en el organismo
Los sistemas implicados en la respuesta del cerebro al estímulo estresante son:

• el sistema inmunitario
• el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS)
• el sistema nervioso autónomo (SNA), rama simpática (SNS)

Ante un agente estresor aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial debido a la estimulación del SNS por la activación de señales catecolaminérgicas en el sistema nervioso central (locus cerúleo, noradrenalina, SNS).
Asimismo, en respuesta al estrés, se produce una mayor secreción de neurohormonas hipotalámicas, como el factor liberador de corticotropina (hormona ACTH) y citoquinas del sistema inmunitario. Los diferentes mensajeros químicos, liberados en respuesta al estrés (noradrenalina, cortisol, ACTH y citoquinas), ejercen un efecto directo en el cerebro mediante la interacción con sus receptores presentes en las diferentes estructuras nerviosas (amígdala, corteza prefrontal e hipocampo), en lo que constituye un mecanismo de retroalimentación que, con frecuencia, activa las señales inhibitorias.

Estos procesos comprenden la respuesta fisiológica al estrés, que se produce en conjunción con la activación del sistema límbico y de la neocorteza, la cual modula el surgimiento de emociones y recuerdos de situaciones que condicionan la intensidad de la emoción.

Las alteraciones del medio interno (niveles elevados de glucosa, procesos infecciosos, entre otros), del ambiente (condiciones climáticas adversas) o de las interacciones sociales (desarrollo en un entorno difícil, experiencia de discriminación, pérdida de un vínculo de trascendencia emocional o problemas económicos) comprenden factores estresantes que desafían la homeostasis del sistema dinámico que constituye el ser humano.
Los estresores producen cambios de estados en el sistema que deben ser regulados de manera activa y restringidos en sus efectos (concepto de homeostasis) por medio de la activación de diversos mecanismos que aseguran la preservación de su funcionamiento.
Asimismo, el mantenimiento activo de la homeostasis constituye la alostasis; sin embargo, un factor estresante que perdura en el tiempo y que determina que el sistema alterado deba volver de manera reiterada a su estado de equilibro inicial provoca la carga alostática, lo que implica el establecimiento de cambios funcionales en el organismo.
A su vez, el efecto del estresor en el organismo, a corto plazo (estrés agudo), puede corroborarse mediante la detección de glucocorticoides (cortisol libre), ACTH y factor liberador de corticotropina, o de cambios en los procesos regulados por el SNA, como la frecuencia respiratoria y cardíaca, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la actividad electrodérmica, la temperatura y la presión arterial.
Estos cambios regulados por el SNA pueden ocurrir en respuesta al estrés crónico, como también la liberación de cortisol al despertar y la oscilación en la concentración de distintos mensajeros químicos.

Concepto de UTILIDAD en biología de sistemas La utilidad es esencialmente lo mismo que el éxito del organismo (por ejemplo, la vida, la procreación o, en el caso de los humanos, ganar dinero). La salud a largo plazo es un foco importante de la definición de utilidad relacionada con el impacto relacionado con el estrés en la salud humana. Si bien la utilidad es el beneficio para la persona (o genes), el beneficio también depende del entorno, es decir, el cálculo específico de la utilidad varía con el entorno y el curso temporal en el que se calcula.   Durante la guerra, la utilidad es más inmediata, quizás simplemente sobreviviendo hasta el día siguiente con un descuento muy alto para situaciones futuras. Por lo tanto, la utilidad de una respuesta a un factor estresante depende del entorno y del grado de descuento de una persona en los eventos futuros. Por lo tanto, el cálculo de la utilidad en diferentes entornos dependerá de las recompensas y penalidades en el entorno actual y de la duración del tiempo y la ponderación diferencial utilizada para calcular la utilidad.

Marcadores alostáticos: Las modificaciones funcionales provocadas por el estrés incluyen la mayor producción de especies reactivas de oxígeno y nitrógeno debido a alteraciones metabólicas que comprometen las estructuras celulares, liberación de dehidroepiandrosterona (DHEA: hormona que antagoniza al cortisol) y mineralocorticoides y, en el caso particular del estrés crónico, modificaciones en los telómeros de los cromosomas, en la expresión de los genes y en la secreción de las citoquinas.
Por otra parte, la respuesta al estrés de los diferentes sistemas es secuencial; el SNA permite una preparación rápida del organismo ante situaciones adversas, que en los animales representa la reacción de pelea o huida, y requiere la liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y el aumento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de la actividad electrodérmica.
Así, en escasos segundos el SNA activa los mecanismos necesarios para asegurar la disponibilidad de nutrientes y energía en el organismo, y también la activación del estado de alerta mediante la acción de la noradrenalina en el cerebro.
En una segunda instancia, se activa el eje HHS, lo que redunda en la secreción de cortisol, cuya concentración máxima se detecta luego de 15 a 30 minutos de percibir el estímulo estresante. Esta hormona modula la respuesta del cerebro al interaccionar con sus receptores en diversas estructuras (neocorteza, núcleo paraventricular del hipotálamo, hipófisis y cerebelo).
Los cambios genéticos y del sistema inmunitario antes mencionados se producen en respuesta a un estímulo estresante que permanece en el tiempo. No obstante, existen ciertos genotipos, como el 5-HTTLPR, cuya expresión compromete el transporte de serotonina, la cual se encuentra asociada con una mayor sensibilidad a los estresores (neurosis).
Asimismo, los mensajeros químicos liberados en respuesta al estímulo estresante provocan cambios en los procesos cerebrales. La unión de los glucocorticoides a sus receptores en las diversas estructuras cerebrales puede modular la expresión de genes que codifican proteínas implicadas en el metabolismo, la producción de energía, la respuesta a las moléculas de señalización, la degradación de neurotransmisores y la arquitectura neuronal.
Los estados permanentes de miedo y el TEPT provocan modificaciones estructurales en diversas regiones cerebrales, como la corteza prefrontal y el hipocampo (reducción del tamaño inducido por la acción continuada del cortisol) y la amígdala (aumento en diferentes áreas de esta estructura).
En conjunción con estos cambios, se produce la alteración funcional de laamígdala y de las áreas del lóbulo frontal a las cuales proyecta (reducción de las señales inhibitorias).
Las alteraciones funcionales se manifiestan en el deterioro de las facultades intelectuales (función ejecutiva, velocidad de procesamiento, memoria y atención), proceso que se agudiza en las personas de edad avanzada.
Sin embargo, la exposición puntual a estresores ambientales permite aumentarla capacidad de resolución del individuo ante nuevas situaciones estresantes y disminuir su sensibilidad, al estimular el uso de las diferentes facultades intelectuales y potenciar el aprendizaje.
Así, los factores estresantes pueden provocar cambios funcionales en el organismo que aumentan la resiliencia, es decir, la capacidad de sobreponerse a situaciones adversas y volver al estado de equilibrio.
La percepción del estímulo estresante se encuentra condicionada por la exposición previa a estresores y el efecto consecuente en los procesos cognitivos (atención y memoria). Asimismo, la carga alostática y el estrés crónico reducen la capacidad de los diferentes sistemas del organismo de regresar a su estado inicial luego alterarse por la exposición al estresor.
Existen terapias mente-cuerpo y de biorretroalimentación que promueven la capacidad del ser humano de regresar a un estado saludable luego de la alteración provocada por un estresante ambiental y de reducir la inducción de mecanismos del estrés por las emociones, en ausencia del estímulo estresante, y las asociaciones de situaciones adversas experimentadas con vivencias actuales mediante la aplicación de determinadas técnicas cognitivas.

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Conclusión
Los estresores ambientales que provocan alteraciones en los sistemas del organismo de manera sostenida, como sucede en el estrés crónico, determinan cambios funcionales (conductuales y fisiológicos) que redundan en un aumento de la resiliencia, la adaptación y la sensibilidad a nuevos factores estresantes, o el establecimiento de un estado anómalo (trastornos psiquiátricos).

Cómo actuar ante un caso de exposición al virus VIH

Cómo actuar ante un caso de exposición al virus VIH

La profilaxis postexposición posible o real (PPE) al VIH es segura y eficaz para prevenir la infección. Es una modalidad preventiva para personas con exposición reciente (dentro de las 72 horas) al virusAutor: Siedner M, Tumarkin E, Bogoch I Fuente: BMJ 2018;363  HIV post-exposure prophylaxis (PEP)

Resumen • La profilaxis postexposición posible o real (PPE) al VIH es segura y eficaz para prevenir la infección. Se efectúa con antiretrovirales (tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina y un inhibidor de la integrasa, como el raltegravir. Se la debe iniciar antes de las 72 horas de la exposición y continuar durante 28 días. • La mayor utilidad de la PPE es para las personas con una sola exposición o con exposiciones infrecuentes de riesgo de moderado a alto de VIH. La profilaxis preexposición puede ser más adecuada para aquellos con riesgo continuo. • Se debe investigar también el riesgo de otras enfermedades transmisibles, como la hepatitisB y C y las infecciones de transmisión sexual y efectuar la profilaxis correspondiente

Caso clínico

Un joven de 22 años consultó al servicio de urgencias para profilaxis postexposición (PPE) al VIH. Veintiseis horas antes había tenido una relación sexual anal pasiva sin preservativo con un hombre cuyo estado serológico desconocía. Se le efectuaron inmediatamente análisis para VIH (se empleó un análisis anticuerpos/antígeno de cuarta generación, según las recomendaciones, serología para hepatitis B y C, para sífilis, y examen urinario de amplificación de ácido nucleico para gonorroea y clamidia. En el servicio de urgencias recibió una provisión para tres días de emtricitabina/tenofovir disoproxil fumarato (TDF/FTC) (un comprimido diario) más raltegravir (400 mg dos veces al día). Se lo derivó con urgencia para concurrir dentro de los siguientes tres días al consultorio externo a fin de continuar su tratamiento.

La PPE es una modalidad preventiva contra el VIH segura y eficaz para personas con exposición reciente (dentro de las 72 horas) al virus. Las personas con exposición al VIH a menudo acuden a consultorios de atención primaria y servicios de urgencias, así que es útil que los profesionales que no son especialistas sepan indicar la PPE.

Los médicos que atienden a personas con exposición reciente al VIH deben saber qué pruebas diagnósticas se recomiendan tras la exposición sexual y la exposición por vía sanguínea, los tratamientos para PPE, el seguimiento a corto y a largo plazo y la posibilidad de trauma físico y psicológico (por ej. en el caso de una violación).

Lo que se debe prevenir

> El riesgo de exposición

Interrogue a su paciente sobre los detalles de la exposición, incluidos la hora precisa y la naturaleza de la misma. El cuadro muestra la estimación del riesgo de VIH según el tipo de exposición.

Pregunte al paciente si tiene antecedentes de infecciones de transmisión sexual o hepatitis viral para evaluar su riesgo inicial. Si la exposición al VIH fue a través de actividad sexual, pregunte si la persona sabe si su compañero sexual (el “paciente fuente”) padece alguna infección de transmisión sexual. Interrogue sobre otras posibles exposiciones recientes y sobre el empleo previo de PPE.

Cuadro| Riesgo estimado de adquirir VIH de una fuente infectada según tipo de exposición*

Tipo de exposición	Adquisición cada 10 000 exposiciones
Compartir agujas durante la inyección de drogas	63
Percutánea (pinchazo de aguja)	23
Coito anal receptivo	138
Coito pene-vagina receptivo	8
Coito anal insertivo	11
Coito pene-vagina insertivo	4
Relación sexual oral receptiva	Baja
Relación oral Insertiva	Baja

* De las guías para la profilaxis antiretroviral postexposición al VIH

> VIH y otros riesgos de enfermedades transmisibles del paciente fuente

Si no se conocen los antecedentes del paciente fuente, pregunte si hay posibilidad de contactarlo para efectuar pruebas diagnósticas (para HIV, hepatitis B y C). Suele ser difícil confirmar el estado serológico del VIH del paciente fuente, pero conseguir estos antecedentes puede facilitar las decisiones sobre la necesidad o no de PPE.

Los pacientes fuente que se sabe que son VIH positivos, pero tienen una carga viral indetectable comprobada recientemente (<200 copias/ml durante más de seis meses) tienen riesgo de cero a insignificante de transmisión sexual del VIH y es improbable que la PPE sea útil.

Se la puede considerar en estas situaciones si el cumplimiento terapéutico con los medicamentos antiretrovirales del paciente fuente es cuestionable, se sabe que su carga viral es detectable o si no se puede determinar cuándo fue su carga viral indetectable más reciente.

> Equilibrando riesgos y ventajas de la PPE

La PPE se inicia cuando el riesgo de exposición es de moderado a alto (véase cuadro) y cuando la fuente tiene un riesgo no insignificante de VIH, como una relación sexual insertiva o receptiva sin preservativo o el compartir elementos para la inyección intravenosa de drogas.

Cuando se ignora el cumplimiento terapéutico o la carga viral reciente, se ofrece la PPE y ulteriormente se suspende durante el seguimiento si nuevos datos revelan que la fuente no fue infecciosa.

> Cuestiones psicológicas, sociales y de protección

La consulta de un paciente para PPE tras la exposición confirmada o posible al VIH es una importante oportunidad para la promoción de la salud y la pesquisa de abuso sexual. Se debe efectuar una anamnesis cuidadosa para explorar la posibilidad de una violación, la exposición habitual al riesgo y el abuso de alcohol o drogas. Asegúrese que el paciente tenga acceso a servicios de atención primaria y servicios sociales, si es necesario

Qué se debe hacer

> Indicando PPE

La PEP habitualmente comprende tres antiretrovirales que se comienzan a administrar dentro de las 72 horas posteriores a la exposición posible o confirmada al VIH y se continúan durante 28 días.

Los medicamentos son un comprimido de tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina (TDF/FTC 300 mg/200 mg una vez al día) y un inhibidor de la integrasa, como el raltegravir (400 mg dos veces al día). Hasta hace poco se empleaba dolutegravir (50 mg diarios) como tratamiento junto con TDF/FTC.

Sin embargo, datos recientes que relacionaron este fármaco con defectos del cierre del tubo neural ocasionaron que la OMS y otras importantes instituciones recomendaran no emplearlo en mujeres en edad fértil que no estuvieran recibiendo anticonceptivos eficaces. Por lo tanto, se debe recomendar raltegravir en la mayoría de los casos de PPE en mujeres.

Los centros de salud que ven pacientes que consultan para PPE, pero que no tratan casos de VIH, pueden preparar envases con provisión para tres días de los fármacos necesarios para PPE, hasta que los pacientes acudan a un centro que proporciona estos tratamientos.

Cuando no se dispone de inhibidores de la integrasa, se recomienda un inhibidor potenciado de la proteasa además de la combinación TDF/FTC, con consideración cuidadosa de las posibles interacciones entre éste y los medicamentos que toma el paciente.

Por último, se recomienda la combinación de zidovudina y lamivudina en lugar de TDF/FTC para personas con insuficiencia renal considerable (depuración de creatinina <60 ml/minuto).

Se recomienda la interconsulta con servicios de infectología cuando se sabe que la fuente tiene resistencia a los medicamentos antiVIH o si el paciente está en tratamiento por tuberculosis.

No hay datos de estudios clínicos o de estudios de observación rigurosos sobre el tema. No obstante, décadas de experiencia con PPE mostraron que ésta se asocia con disminución considerable del riesgo de adquirir VIH tras la exposición a un pinchazo de aguja y una relación sexual sin preservativo.

La mayoría de los “fracasos” de la PPE publicados tienen como factor de confusión la continuación del riesgo o el cumplimiento subóptimo de la PPE.

La mayor parte de los pacientes toleran la PPE sin ningún problema, aunque algunos pueden sufrir náuseas, diarrea y cefalea, que con frecuencia se resuelven dentro de las primeras 48 horas de iniciar la PPE. Raltegravir se asocia con un riesgo pequeño de rabdomiolisis.

Se debe informar a los pacientes acerca de este riesgo, aconsejarles que se comuniquen con su médico si experimentan mialgia y que eviten las estatinas mientras toman raltegravir.

Aconseje también a los pacientes que tomen los medicamentos aproximadamente a la misma hora todos los dias y que el cumplimiento terapéutico es importante para asegurar la máxima eficacia.

> Estudios iniciales, pesquisa de infecciones de transmisión sexual y prevención de transmisión a futuro

Las principales guías nacionales e internacionales sobre prevención del VIH difieren según los estudios recomendados y los cronogramas de seguimiento.

En general, las investigaciones iniciales son un hemograma completo, creatinina, aspartato aminotransferasa (o GOT), fosfatasa alcalina y bilirrubina para determinar los valores iniciales y también para ayudar a elegir la PPE, ya que ciertos componentes (por ej TDF) se metabolizan por vía renal.

Las investigaciones iniciales para otras enfermedades infecciosas comprenden la pesquisa serológica para VIH, con preferencia un análisis de VIH en el lugar de la atención médica.

También se deben efectuar las pruebas para detectar clamidia, gonorrhea (prueba en orina de amplificación de ácido nucleico; cultivo rectal y faríngeo, pruebas de amplificación de ácido nucleico, si está indicado por la exposición), serología para sífilis y hepatitis C, pruebas inmunidad contra la hepatitis A (hepatitis A IgG), inmunidad contra o infección por hepatitis B (anticuerpos de superficie, antígeno de superficie, anticuerpos contra el antígeno central. Test de embarazo si es apropiado.

El tratamiento empírico para infecciones de transmisión sexual (ITS) se aplica en casos de violación y ocasionalmente en otros de alto riesgo.

Aconseje a los pacientes que empleen protección de barrera durante sus relaciones sexuales hasta que su control de VIH a los cuatro meses se confirme como negativo y que eviten compartir los elementos para uso de drogas inyectables.

Las estrategias de promoción continua de la salud incluyen la consejería sobre sexo seguro, sobre prácticas más seguras para inyección de drogas, la vacunación contra hepatitis A y/o hepatitis B si los resultados de la serología indican que corresponden y la derivación apropiada para aquellos con antecedentes de abuso sexual, problemas de salud mental y abuso de drogas o alcohol.

> Controles posteriores

Tras los 28 días de tratamiento se controla a los pacientes dos semanas después en el consultorio de atención primaria o de VIH, donde se evalúa si sufren efectos tóxicos de la medicación y si cumplen con la misma. Se los debe volver a ver 4-6 semanas después del inicio de la PPE para repetir la pesquisa para VIH e ITS y para un test de embarazo, si es pertinente.

Los índices de deserción entre el servicio de urgencias y el control por consultorio externo son altos. Es útil que los pacientes busquen un amigo o familiar en el primer punto de contacto con el sistema de salud para asegurar que concurra a los controles posteriores y ayudarlo al cumplimiento terapéutico.

También es útil confirmar la información de contacto del paciente, a fin de intentar contactarlo si faltan a algún control para facilitar el seguimiento debido y el cumplimiento de la medicación recomendada, así como los controles de laboratorio.

Los análisis de VIH se repiten cuatro meses después de la exposición. Se debe efectuar otra pesquisa para VIH a los seis meses si se adquirió hepatitis C por la exposición causal, ya que la infección por hepatitis C aguda puede retrasar la seroconversion del VIH.

La PPE se puede suspender si hay evidencia de una prueba para VIH negativa o confirmación de una carga viral indetectable en el paciente fuente (y no hay sospecha de que la fuente sufra infección aguda con VIH). Los pacientes con factores de riesgo continuos para la adquisición de VIH se deben considerar para la profilaxis preexposición.

Si se produce seroconversión, derive a los pacientes a un servicio especializado en VIH para el inicio inmediato del tratamiento antiretroviral.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Clinica del miedo

Una serie sobre conceptos clave para comprender la clínica que nadie nos ha enseñado pero son fundamentales

Pequeña ayuda para madres

"¡Doctor por favor, unas pocas más!
Y al otro lado de la puerta toma cuatro más
Que basura es envejecer
"Hoy la vida es demasiado dura" se lo oigo decir a cada madre
La búsqueda de la felicidad parece una basura
Y si tomas más de eso conseguirás una sobredosis
"Pequeña ayuda para madres" (The Rolling Stones)

Sara llegó al consultorio inclinada hacia la izquierda como la Torre de Pisa, tomándose la espalda con las manos, cada paso acompañado de un quejido. Desde hace dos días no puede moverse por el dolor lumbar, no duerme, no obtiene alivio con los analgésicos. Se niega a sentarse: no puedo -me dice- no puedo moverme. Me exige una resonancia magnética de su columna. Me paro detrás de ella y la acompaño en el movimiento hasta enderezarla. –No tengas miedo, el dolor es real, pero es un error de interpretación, no confirmes su equivocación. Tiene 48 años, dos hijos, es maestra, está divorciada. A veces no puede pagar el alquiler. Lleva y trae a sus niños al colegio, a inglés, a fútbol, al taller de música, a los cumpleaños. Tiene terror de dejarlos solos,  no confía en otras personas. Desde hace varios años padece hipertensión arterial leve, dolor crónico, insomnio, colon irritable, trastorno generalizado de ansiedad; toma seis medicamentos por día. Va a la psicóloga dos veces por semana y recorre especialistas de todo tipo. Es una experta en su padecimiento y en la falta de respuesta que los profesionales de la salud tenemos para ella. “No estoy loca -me dice cada vez que la veo- buscá otra explicación a lo que me pasa, tenés que ser un poco más original que tus colegas.” Tiene razón, pero yo aprendí las mismas cosas que mis colegas, y no me sirven para Sara ni para muchísimas personas como ella. Cada vez son más, se multiplican los casos. Pero las explicaciones son siempre las mismas: no tenés nada, debe ser nervioso. Es evidente que no entendemos lo que les ocurre. Tan evidente como que no somos capaces de aceptar que no lo entendemos. Si la realidad no se ajusta a mis ideas, peor para ella…

El problema

No es lo mismo cerrar un ojo para enfocar la mirada que ser tuerto (Mario Bunge)

La práctica clínica nos enfrenta a diario a problemas que exceden nuestras categorías para abordarlos. Separar lo físico de lo mental, lo local de lo sistémico, lo periférico de lo central, el ambiente del organismo y tantas otras dicotomías es un recurso metodológico válido en el laboratorio de investigación, pero es un obstáculo paralizante para asistir a personas reales. No sirve, es inútil y absurdo. El estudio de los organismos aislados de su ambiente es un sinsentido biológico. El padecimiento de los pacientes se queda afuera de ese Lecho de Procusto que tenemos grabado a fuego en nuestro cerebro clínico.

El mundo como peligro

"Es una cosa bastante repugnante el éxito. Su falsa semejanza con el mérito engaña a los hombres". Víctor Hugo

La especie humana dispone de mecanismos básicos de adaptación al ambiente especialmente orientados a la supervivencia y la reproducción. Las respuestas adaptativas a señales interpretadas como peligrosas desencadenan un repertorio estandarizado de respuestas fisiológicas y conductuales. El mecanismo es automático y no consciente (no deliberativo) en su fase inicial. La razón opera de modo más lento y, en general, es coherente con la biología acompañando con acciones (motoras) y autojustificaciones (racionalización) la interpretación somática amenazante activada.

Los motivos para sentirse en peligro o amenazado son múltiples: biológicos, sociales y  culturales. Ya sean reales o imaginarios la respuesta será la misma, siempre coherente con la interpretación, aunque podría no serlo con la realidad. El clima de época (zeitgeist) aporta la narrativa histórica que justifica los peligros a través de un sentido común compartido. De todos los acontecimientos del ambiente una persona selecciona aquellos que tienen significado para ella desde su posición egocéntrica dentro de una matriz cultural

Muchas amenazas proceden del contexto y otras del propio individuo que siente “amenazadas” sus aspiraciones basadas en estándares de éxito desproporcionados, más aspiracionales que plausibles. La amenaza es también una forma de la insatisfacción. Mientras que la angustia a menudo resulta de la privación, la insatisfacción resulta de la privación en relación con las expectativas que uno mismo ha creado. Ahora tememos a ser excluídos, a perder el trabajo, a no alcanzar el éxito. A veces aceptamos las condiciones más degradantes respecto de los valores y la dignidad si ello nos brinda el abrigo de la estabilidad. La "servidumbre voluntaria" de la que habló Étienne de La Boétie en el 1500 es, en muchos casos, una ambición y no un castigo. 

La pérdida de la estabilidad (homeostasis) es insoportable. Las señales (internas o externas) “leídas” como amenazantes desatan una respuesta defensiva fisiológica genéticamente programada a través de patrones biológicos pre-establecidos (alostasis). Su persistencia en el tiempo se hace tóxica para su propio cuerpo (carga alostática) e instala un tono de permanente crispación en su humor o afecto.

En casi todo el mundo se describe que aproximadamente entre un 30% y 50% de las consultas médicas presentan síntomas que no encuentran explicación (MUS: medical unexplained symptoms). Existen una serie malestares que no constituyen entidades discretas. No es posible afirmar que una enfermedad está presente o no de modo categórico. Su característica es que se expresan como un espectro o dimensión. El lenguaje de las categorías dicotómicas resulta apropiado en algunas realidades pero es un impedimento para comprender otras.

La clínica está orientada a las causas proximales del malestar pero no dispone de herramientas para abordar las causas de las causas o causas distales. Esta debilidad hace que muchas de las quejas de nuestros pacientes disparen en los médicos frenéticas búsquedas de daño o lesión de órganos o tejidos sin resultado alguno (y no pocas veces ocasionando ellas mismas daños colaterales). La paradoja parece instalada: hay síntomas sin daño. Hay telaraña sin araña. Esto nos resulta inaceptable ya que no disponemos de categorías para comprenderlo. Por defecto, lo que no entendemos, no existe o es psicológico. El esfuerzo intelectual de razonamiento está más orientado a defendernos de nuestra propia disonancia cognitiva que a aceptar el escotoma epistemológico que nos ciega a ciertos fenómenos. También para los médicos, que compartimos la misma cultura con nuestros pacientes, la incertidumbre es insoportable.

El ambiente y las emociones

“La cultura no es sino la reinterpretación simbólica de los imperativos biológicos.” (Walter Goldschmidt)

La fisiología de las emociones básicas fue esculpida en un ambiente donde predominaban las amenazas más que las oportunidades. Las amenazas son mejor evitadas cuando generan emociones negativas y conductas aversivas que constituyen las acciones defensivas prototípicas. Desde la perspectiva evolutiva la utopía de una vida sin dolor emocional es absurda.

Los mecanismos cerebrales que intervienen cuando una persona se enfrenta a una amenaza -estímulos con posibilidad de dañar el organismo han mostrado altos grados de conservación en los mamíferos, lo que probablemente sea el reflejo las ventajas evolutivas de un circuito de procesamiento de amenazas que funciona eficientemente. La percepción de un contexto amenazante genera un estado de hipervigilancia y una serie de respuestas fisiológicas adaptativas congruentes con esa percepción: hormonales, autonómicas, cardiovasculares, inmunes, musculares, conductuales, etc. Se crea un estado de regulación alostática predictiva permanente. La exposición prolongada a altos niveles de mediadores a su ligando natural (moléculas de señalización, catecolaminas, corticoides, etc.) reduce la sensibilidad de los receptores creando resistencia o insensibilidad al estímulo. Según Peter Sterling, cuando esta disposición se sostiene en el tiempo se acompaña de:

Incremento del tono simpático. Incremento del cortisol. Aumento apetito de sal, hidratos y grasa. Redistribución grasa según la localización de los receptores de cortisol (abdomen) Aumento de hidratos: aumento de insulina. Aumento de insulina: downregulation de receptores celulares y resistencia a la insulina por sobreestimulación. Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y diabetes.

Este conjunto de fenómenos le confiere al individuo una fisiología adecuada a la percepción de amenaza al tiempo que lo expone al riesgo de enfermedadespor sobreestimulación. Se privilegia la supervivencia sobre la salud. La evolución impone sus principios a la especie.

La amenaza y el miedo

La amígdala cree que sabe lo que está ocurriendo antes de que la corteza frontal presione los frenos. (Robert Sapolsky)

El significado común de la palabra "miedo" es el sentimiento que invade la mente consciente cuando se está en peligro. Se reconoce en uno mismo por la experiencia interna (marcadores somáticos), y en los otros por sus manifestaciones externas asociadas como la congelación, la huida, el temblor o una expresión facial temerosa.

El miedo o la ansiedad reflejan la conciencia de un potencial de daño, que ocurre cuando el individuo monitorea e interpreta cognitivamente las señales del cerebro y/o el cuerpo, e integra estas señales con la información sobre la situación externa. Pero los seres humanos pueden también estar temerosos o ansiosos en relación con preocupaciones existenciales, como no llevar una vida significativa y la eventualidad de la muerte.

Sin embargo, el neurocientífico Joseph E. LeDoux, alerta acerca del peligro de no aclarar los significados de las palabras. El uso de un término de un estado subjetivo para describir estados no subjetivos (como miedo, hambre o placer) significa que nuestro concepto de los circuitos neuronales en cuestión se combina con las propiedades subjetivas a las que nos referimos. Los circuitos que controlan la conducta defensiva no son los mismos que subyacen a los sentimientos subjetivos de miedo. Hay que evitar atribuir causas subjetivas a las conductas controladas inconscientemente.

Para evitar confusiones, el estado neuronal que controla la congelación y las respuestas fisiológicas a la amenaza se ha denominado "circuito de supervivencia defensivo".  Este circuito inicia un estado más general de excitación cerebral y corporal que se ha denominado un "estado global defensivo". Esta concepción deja el término “miedo” solo para denotar laexperiencia subjetiva. Las reacciones adaptativas fisiológicas automáticas pueden o no acompañarse de la percepción subjetiva que denominamos “miedo”.

Las amenazas procesadas inconscientemente incrementan la actividad de la amígdala y desencadenan respuestas fisiológicas periféricas, incluso cuando la persona permanece inconsciente del estímulo y carece de sentimientos de temor. Las respuestas automáticas del cerebro y el cuerpo son una fuerza motivacionalque guía el comportamiento en la búsqueda de mantenerse con vida, pero la sensación de miedo puede no ser parte de ese proceso. La propuesta de un modelo de los mecanismos diferenciados involucrados en los circuitos de amenaza y miedo de Joseph E. LeDoux se resume en la siguiente figura

Figura La vista de dos circuitos del procesamiento de amenazas y la experiencia del miedo. (A) En el modelo de dos circuitos, las amenazas se procesan en paralelo mediante circuitos subcorticales y corticales.  Un circuito de supervivencia defensivo subcortical centrado en la amígdala inicia comportamientos defensivos en respuesta a las amenazas, mientras que un circuito cognitivo cortical (en su mayoría prefrontal) subyacente a la memoria de trabajo da lugar a la experiencia consciente del miedo. En muchas situaciones, la actividad del circuito de supervivencia también contribuye, aunque indirectamente, a sentimientos de miedo. (B) Se proponen emerger sentimientos conscientes de miedo en el circuito cortical como resultado de la integración de información en la memoria operativa, incluyendo información sobre representaciones sensoriales y varias memorias, así como información sobre la actividad de supervivencia y circuito de excitación dentro del cerebro, y retroalimentación de las respuestas del cuerpo. Más información

Ansiedad y miedo

Los estados de miedo ocurren cuando una amenaza está presente o es inminente; los estados de ansiedadse producen cuando una amenaza es posible pero su ocurrencia es incierta.   El miedo es el estado de alerta y necesidad de escapar de algo real. La ansiedad, por el contrario, es anticipatoria, percibe amenazas y presagia sucesos negativos. Hay distorsión cognitiva, se sobreestiman los riesgos y se acompaña de hiperactividad permanente de los recursos de afrontamiento.

La ansiedad controlada es un rasgo evolutivo beneficioso. La razón por la que en general estamos calmos no es por el disconfort que causa la ansiedad sino porque sostenerla genera un gasto energético no sustentable. Solo los rasgos con bajo costo biológico y seguros se expresan de modo continuo.

Sin embargo, en muchos casos no es posible desactivar este mecanismo. La incapacidad crónica de inhibir los efectos de este circuito (en especial del cortisol) sobre la amígdala direcciona al cerebro a evaluar los eventos cotidianos como peligrosos y a desplegar una estrategia de afrontamiento de amenazas acorde con esa evaluación "errónea".

 El miedo puede, como la ansiedad, implicar anticipación, pero la naturaleza de la anticipación en cada uno es diferente: en el temor la anticipación se refiere a si una amenaza actual y objetiva nos causará daño; mientras que en la ansiedad es ocasionada por la incertidumbre sobre las consecuencias de una amenaza que puede o no estar presente y que puede no ocurrir.

Las amenazas, ya sean presentes o anticipadas, reales o imaginarias, demandanacción, preparación para la lucha o la huida. Esta reacción del cuerpo enterose activa para ayudarnos a sobrevivir a un encuentro posible con el peligro. Cuando está en juego, nuestra mente consciente lo transita con miedo o ansiedad, y a menudo con ambos. El procesamiento de las amenazas es el fundamento del miedo y la ansiedad.

Las personas se tornan hipersensibles a las señales de riesgo que capturan su atención produciendo un estado de hipervigilancia sostenido. Tienen problemas para distinguir las cosas que son peligrosas de las que son seguras y sobreestiman la importancia de las amenazas percibidas. Sobreinterpretan las claves ambientales asignándoles una valencia emocional negativa de peligro. Esta situación genera un loop recursivo que transforma lo que debería ser un fenómeno reactivo, transitorio y autolimitado en un estado permanente y autosostenido.

Byung-Chul Han (Seúl, Corea, 1959) “Ahora uno se explota a sí mismo y cree que está realizándose”.   “Si se expulsa de la vida cualquier elemento apacible, ésta acaba en una hiperactividad letal”.   "El tú puedes incluso ejerce más coacción que tú debes."   “Lo que enferma no es el exceso de responsabilidad e iniciativa, sino el imperativo del rendimiento, como nuevo mandato de la sociedad del trabajo tardomoderna.”   “El lamento del individuo depresivo: nada es posible, solamente puede manifestarse dentro de una sociedad que cree que nada es imposible.”   Toda época tiene sus enfermedades emblemáticas. Nuestra época en este sentido es neuronal: trastornos como la depresión o la hiperactividad definen el panorama patológico de comienzos de siglo. En cuanto a nuestras sociedades, ya no vivimos en una época bacterial o viral, en la que la violencia venía de la otredad o de lo “extraño”. En nuestro mundo, la violencia es neuronal y, por tanto, inmanente al sistema.   “Se vive con la angustia de no hacer siempre todo lo que se puede, y si no se triunfa, es culpa suya. Ahora uno se explota a sí mismo figurándose que se está realizando; es la pérfida lógica del neoliberalismo que culmina en el síndrome del trabajador quemado”.

La crispación (violencia es mentir)

"Puesto que nada significa nada en sí mismo, debemos preservar el trasfondo próximo y arbitrario que hace que las cosas que nos rodean parezcan significar algo". (Howard P. Lovecraft)

"Mi miedo a la vida es necesario para mí, como lo es mi enfermedad. Sin ansiedad y enfermedad, soy un barco sin timón. Mi arte se basa en reflexiones sobre ser diferente de los demás. Mis sufrimientos son parte de mi yo y mi arte. Son indistinguibles de mí, y su destrucción destruiría mi arte. Quiero mantener esos sufrimientos". Edvard Munch   Edvard Munch fue un pintor expresionista noruego que se convirtió en el artista emblemático de la angustia e incertidumbre del siglo XX. Se cree que padeció algún tipo de trastorno bipolar y, como el mismo Munch dice, esta depresión influyó en su obra, tal vez mejor resumidas por el "Grito". Sus pinturas se basaron en el movimiento simbolista del siglo XIX para incorporar su propio expresionismo único.

Las experiencias personales en el interior de una cultura moldean la imaginación y los miedos. Sin embargo, hoy en día, nuestros temores ya no se basan en la experiencia personal, están configurados por las noticias y la salud pública entre otras fuentes. El miedo es nuestra respuesta por defecto a la vida misma.

La idea del riesgo es ubicua, se ha expandido como una mancha de aceite. Podemos imaginar para cada situación el peor desenlace. Y lo hacemos. La aversión al riesgo es la actitud primordial, la incertidumbre debe ser conjurada, el futuro anticipado. Nuestro miedo es difuso, líquido, omnisciente. Nunca nos sentimos tan vulnerables como ahora. Precisamente cuando somos menos vulnerables que nunca.

Afirma el sociólogo inglés Frank Furedi que: “clásicamente, las sociedades asociaron el miedo con una amenaza claramente formulada: el miedo a la muerte o el miedo al hambre. En tales formulaciones, la amenaza se definió como el objeto de tales temores. El problema era la muerte, la enfermedad o el hambre. Hoy solemos representar el acto de temer como una amenaza en sí misma.”

Mucha tropa riendo en las calles
con sus muecas rotas cromadas
y por las carreteras valladas
escuchás caer tus lágrimas
Patricio Rey

Nuestro escenario está armado: alarmas antirrobo, reflectores ultrapotentes, botones de pánico, cámaras de seguridad, vallas antidisturbios, correas flexibles para pasear a los niños, dispositivos de rastreo por GPS en los teléfonos móviles y un ejército privado de personal de seguridad. Pero todo, siempre, nos parece insuficiente. Transcurrimos a través de una escena que, de todas las formas posibles, nos recuerda que la incertidumbre, lo desconocido, lo no previsto, es una amenaza permanente. El miedo se ha independizado de su objeto. Es un objeto en sí mismo.

La TV nos muestra diez veces el mismo robo violento. Nuestro cerebro lo re-vive diez veces. La descarga somática de alarma si ispara diez veces. Nuestra memoria lo guarda diez veces. La violencia se nos muestra como si fuera autónoma, nunca tiene historia, antecedentes, contexto, causas. Es un puro acto animal. Una experiencia de terror fisiológico. Son los genes, son las drogas, el alcohol, la psicopatología, nos dicen los expertos. Son ellos. Es su culpa. Son individuos "perversos porque sí" Nosotros no tenemos nada que ver. Nosotros no somos como ellos. Nos alimentan el pánico con raciones brutales de escenas deshistorizadas, salvajes.

A diferencia de los miedos de viejo tipo, los contemporáneos tienden a ser imprecisos, móviles, elusivos, modificables, difíciles de identificar y situar con exactitud. Tenemos miedo sin saber de dónde viene nuestra ansiedad y cuáles son exactamente los peligros que lo provocan.   Podemos afirmar que nuestros temores vagan en busca de las causas que queremos desesperadamente encontrar para poder estar a la altura de hacer algo al respecto o para exigir que se haga alguna cosa.   Las raíces más profundas del miedo contemporáneo –la gradual y, sin embargo, continua pérdida de la seguridad existencial y la fragilidad de la posición social-- pueden ser encaradas solo con dificultad. Nunca son evidentes.   El miedo es más temible cuando es difuso, disperso, confuso, desacoplado, sin anclaje, flotando libremente, sin una dirección o causa clara ... cuando la amenaza a la que deberíamos temer se puede vislumbrar en todas partes, pero no se ve por ningún lado.   'Miedo' es el nombre que le damos a nuestra incertidumbre, a nuestra ignorancia de la amenaza y de lo que se debe hacer. El "principio de realidad” de los modernos ha sido derrumbado y no se ha creado una imagen de reemplazo.    Uno de los mayores temores en la época contemporánea, que atormenta a las personas, que causa pesadillas, es el miedo a ser excluido, abandonado, a quedarse solo, a ser dejado en la oscuridad. Mark Zuckerberg capitalizó este miedo en 50 mil millones de dólares. Creó Facebook, y Facebook significa que nunca estás solo.

Incombustible no sos,
¿cómo bancás ese infierno?
Soñás la hoguera donde siempre sos la leña.
Cuánto tiempo más vas a estar
esclavizado así,
refugiado en tu soledad.
Patricio Rey

En la cultura del riesgo, la incertidumbre es insoportable. Siempre se anticipa el peor resultado. Toda experiencia humana es un riesgo potencial que debe administrarse. Nuestros miedos se llaman “riesgo”. Asustar convoca la atención, congela la mirada. El miedo es irresistible. Cuando nuestra atención es objeto de disputa y la vía de acceso a la conducta del consumidor: apelar al miedo es también una estrategia de manipulación. Todos podemos ser víctimas y, por lo tanto, clientes de la oferta de falsas certezas, de seguridad. Hay un mercado del miedo que se sostiene con nuestros terrores, con nuestra salud y con nuestro dinero.

Despojado de la narrativa social que le dio sentido a los temores del pasado, ahora el miedo también se ha privatizado. Es un asunto personal, una responsabilidad que se lleva de a uno. Sin lazos sociales, el mundo no tiene más remedio que ser una intemperie amenazante. La dificultad que tiene la sociedad para dar sentido a la incertidumbre es lo que le da al miedo contemporáneo su carácter original. Se desalienta a las personas a asumir riesgos. Prima el "principio de la precaución". Asumir riesgos es ser irresponsable. Aceptar la realidad pertrechados de dispositivos antipánico es menos riesgoso que intentar cambiarla. Es el "principio de la homeostasis".

Si todo padecimiento es personal, si toda solución depende exclusivamente de nosotros mismos, la carga es insoportable. Las personas necesitan sentir que tienen fuerzas efectivas para controlar sus propias vidas. Esa sensación de control refuerza la voluntad de pensar en los problemas y de hacer algo para resolverlos. Una persona que se siente impotente ve pocas razones para pensar sobre las causas de los problemas y las posibles soluciones, y tiene pocas razones para tratar de resolverlos. Un mundo que no puede ser entendido no puede ser controlado. En un mundo caótico, todos los resultados son producto del azar. Las personas necesitamos un sentido de propósito, importancia y valor en nuestras vidas, un porqué que atenúe y justifique la incertidumbre del futuro. Sin ese contexto, el futuro es, por definición, incierto y aterrador. Todo un palo, ya lo ves...

Una de las características más inquietantes de la cultura del miedo es que sus premisas y prácticas son inconscientemente aceptadas incluso por las partes y los individuos que le son hostiles.   Que la gente se preocupe regularmente por las "cosas equivocadas" no está en duda. Existen numerosos estudios que señalan que las personas a menudo están más preocupadas por los riesgos de baja probabilidad, como los niños secuestrados que por las amenazas más probables, como las que plantea el tráfico de automóviles.   La evaluación de los riesgos por parte de las personas está distorsionada por la forma en que los retratan y por la cultura en general.   La relación entre la intensidad de los temores de las personas rara vez se correlaciona con la gravedad y la probabilidad de los riesgos que enfrentan. El surgimiento del llamado "bien preocupado" se refiere a personas que no necesitan tratamiento médico pero que sin embargo están absolutamente convencidas de que su condición sí lo requiere.   Un argumento utilizado para explicar esta "paradoja de una sociedad segura" es que la prosperidad alienta a las personas a volverse más reacias a los riesgos y las pérdidas.   Hoy, como en la antigüedad, el miedo tiene una importante dimensión histórica, moral y cultural. La emoción del miedo también tiene una base biológica y ha jugado un papel crucial en la supervivencia y la evolución de la especie humana.   La distinción entre la predictibilidad del temor respetuoso del pasado y el carácter incontrolado del miedo puro actual puede entenderse como una expresión de la creciente tendencia a cuestionar el significado de la desgracia.   El filósofo danés Søren Kierkegaard, que diferenció entre dos formas de angustia: una es el miedo, que es una respuesta a amenazas específicas, enfocadas y externas, y la otra se caracteriza como angustia neurótica, un estado en que el miedo existe como una condición neurótica permanente.   Cuando la sociedad se ve habitualmente atraída por los peores resultados posibles, fomenta un estado de ánimo en el que el miedo puede adquirir el carácter de un hábito, cuya adquisición otorga al miedo un carácter banal e informal.

El miedo medicalizado

La medicina no ha permanecido ajena a la cultura del riesgo. Más allá de los indiscutibles beneficios de la prevención, las evidencias muestran claros ejemplos de excesos de control del riesgo capaces de causar daño (prevención cuaternaria). El chequeo generalizado, las mamografías indiscriminadas, las densitometrías universales, los estudios instrumentales en pacientes que no los necesitan, los tratamientos de disfunciones adaptativas, el monitoreo obsesivo sobre variables intermedias que no modifican la mortalidad, la revascularización coronaria sin isquemia ni angina y tantos otros casos, merecen que el tema se analice en profundidad. Es imperativo incluir en la clínica al ambiente y a la historia de vida al evaluar los síntomas así como la percepción subjetiva de su propia circunstancia existencial que cada persona tiene.

La miseria, la desmoralización o la angustia que siente una persona NO son el problema. Son la consecuencia del problema. La miseria no solo es real, es realista. El sufrimiento contiene un mensaje sobre las causas del sufrimiento.   La desesperación que estas personas sienten es profundamente personal. Sus problemas son profundamente sociales. Más que eso, es la desesperación lo que identifica los hechos sociales como problemas sociales.

De acuerdo a un informe publicado Por el World Economic Forum el 18 de mayo de 2018: "Parece que nuestro mundo es un lugar cada vez más estresante, y el número de personas que padecen problemas de salud mental está aumentando como resultado de ello. Si bien la ansiedad del estudio está teniendo efectos adversos en los adolescentes, las presiones del lugar de trabajo están afectando a los adultos.

Los trastornos de salud mental le cuestan a la economía mundial $ 1 billón en productividad perdida al año, y la depresión es la principal causa de problemas de salud y discapacidad, según la Organización Mundial de la Salud. Más de 300 millones de personas en todo el mundo sufren de depresión, un aumento de más del 18% entre 2005 y 2015. Mientras tanto, 260 millones de personas sufren de trastornos de ansiedad. Muchos viven con ambas condiciones.

Los diagnósticos de depresión mayor en los EE. UU. Han aumentado en un 33%desde 2013, según la aseguradora estadounidense Blue Cross Blue Shield (BCBS). Y esto está aumentando aún más rápido entre los millennials (hasta un 47%) y los adolescentes (un aumento del 47% para los niños y del 65% para las niñas)."

La denominada "epidemia de opioides" -que es una epidemia de dolor sin daño- está causando devastadoras consecuencias en los EE.UU. El incremento de la tasa de sucidio en países industrializados es otra muestra brutal de la situación de describimos. La manifestación más radical de un malestar que no puede sobrellevarse en personas vulnerables e indefensas es hoy una preocupación sanitaria de primer orden en el mundo. En uno de los estudios más rigurosossobre el tema, Anne Case y Angus Deaton de Princeton University, analizan en detalle lo que denominan "muertes por desesperación", una categoría que incluye la mortalidad por drogas, alcohol y suicidio.

“Lo que muestran nuestros datos es que los patrones de mortalidad y morbilidad para blancos no hispanos sin título universitario se mueven en conjunto con otras disfunciones sociales, incluido el declive del matrimonio, el aislamiento social y la pérdida de la fuerza de trabajo. Detrás de esto yacen historias familiares sobre globalización y automatización, cambios en las costumbres sociales que han permitido cambios disfuncionales en los patrones del matrimonio y la crianza de los hijos, el declive de los sindicatos y otros. En última instancia, vemos nuestra historia sobre el colapso de la clase obrera blanca después de su apogeo en la década de 1970, y las patologías que acompañan a esta disminución”. Mortality and Morbidity in the 21st Century. Brookings Papers on Economic Activity, Spring 2017

El miedo y la insatisfacción en el consultorio

Las manifestaciones clínicas de la crispación social y el miedo a la incertidumbre exsitencial consisten en la permanente estimulación de mecanismos fisiológicos para enfrentar una amenaza percibida. Sus formas de expresión son múltiples ya que incluyen a todos los sistemas adaptativos. Al tiempo que se preparan los músculos y el aparato locomotor para la lucha o la huida, se redistribuye el flujo sanguíneo, se acumulan reservas energéticas e inmunológicas (inflamación aséptica de bajo grado) para afrontar el suceso que se anticipa, se suspenden funciones menos prioritarias para la superviviencia. El costo de esta perpetua anticipación es ofrecer la salud y el bienestar como sacrificio ante una catástrofe prevista pero que nunca llega.

"Tus músculos, tu mente, tu corazón y todos tus órganos se preparan para actuar, pero no haces nada. Es posible que desees luchar, que desees huir, pero la civilización moderna te impide llevar a cabo tus impulsos naturales. Se aceleran tus motores sin ir a ninguna parte". (Hans Krauss, Backache, Stress and Tension).

¿Para qué sirve una canción de cuna?

Las canciones de cuna cumplen una extraordinaria función evolutiva. Deben convencer al bebé de que el mundo es un lugar seguro y que, mientras su sistema nervioso y endócrino se prepara para afrontarlo (período hiporresponsivo), "mamá estará acá para protegerte de las amenazas". Sin estos recursos el niño podría desencadenar su programa genético de "peligro" y morir por sus consecuencias que no podría afrontar. La madre es una "glándula suprarrenal externa" que amortigua el brutal embate de un mundo desconocido (buffer). El cortisol fetal baja dramáticamente al momento del nacimiento para permitir la maduración (mielinización) de la corteza prefrontal dejando desprotegido e indefenso al bebé durante ese período.

Summertime es un perfecto ejemplo del esfuerzo de una madre que, sin saberlo, cumple una función evolutiva fundamental para que su hijo sobreviva al stress del mundo. Es bellísma en sí misma, pero al sumar su sentido biológico se convierte en esa maravilla de los hermanos Gershwin que todos conocemos. Una mamá esclava en el Sur profundo algodonero y esclavista de los EE.UU. intenta dormir a su bebé en medio de la hostilidad de la miseria y de la noche. Las canciones de cuna han salvado millones de vidas, son la neonatología prehistórica. Para garantizar que esto suceda, la evolución fríe el cerebro de la madre en ocitocina. Su letra y música son un rito de bienvenida. Una llave maestra que nos permite sobrevir a la incertidumbre de la vida y a la certeza de la muerte.

Verano, tiempo, tiempo, Chico, la vida es fácil, Los peces saltan, Y el algodón, Señor, El algodón está alto, Señor, tan alto Tu papá es rico Y tu mamá es tan guapa, nene, Está tan guapa ahora Calla, nene, nene, nene, nene, nene, No, no, no, no, no llores, ¡No llores! Una mañana de estas Vas a levantarte, vas a levantarte cantando Vas a desplegar tus alas, Chico, y coger, elevarte hacia el cielo, Señor, el cielo, Pero hasta que llegue esa mañana, Cariño, nada va a hacerte daño ahora No llores.

Sin los otros, somos una especie desvalida, presa del desasosiego. A veces, los médicos, llamamos a eso "enfermedad" y buscamos donde no está una causa a la que somos ciegos. Una pieza rota a reparar. Un remedio que nadie nos ha enseñado pero que todas las madres de la historia conocieron desde siempre sin necesidad de escuelas o universidades. La pregunta que nos hacen nuestros pacientes es simple, milenaria, fundamental: ¿hay alguien allí?

Daniel Flichtentrei