martes, 12 de enero de 2016
Algunos aspectos historicos de la lepra
Sin duda, una de las enfermedades que más tiempo ha acompañado a la humanidad y en la que sus portadores han sido más estigmatizados, es la lepra.
Debe ser de interés general para el médico el recordar los aspectos históricos del padecimiento, para tener bases científicas y culturales al tratar a los pacientes sufrientes de éste problema.Algunos aspectos históricos de la lepra
Guillermo Murillo-Godínez. Medicina Interna. Querétaro, Qro., Méjico
«Las enfermedades son de lo más antiguo y nada acerca de ellas ha cambiado. Somos nosotros los que cambiamos al aprender a reconocer en ellas lo que antes no percibíamos»
Jean-Martin Charcot (1825-1893)«La ciencia sola, no basta para llenar la actividad del científico, sino que debe completarla con la cultura humanística. De ella dependerán sus valores éticos, su capacidad de comprensión y simpatía y su espíritu de cooperación social»
Ignacio Chávez Sánchez (1897-1979)
«La fealdad de este delito es tan horrible a los ojos de la ley, que no acertó a explicarla mejor que comparándola al hediondo mal de la lepra»
Gaspar Melchor de Jovellanos (1744-1811)A través de su historia, la lepra (del gr. lepis, escama, costra) (1) ha tenido varios sinónimos: mal de San Lázaro, enfermedad de Hansen o hanseniasis, y para tipos particulares de lepra, elefancía o elefantiasis y leoniasis (términos usados entre los griegos) (2,3). El sinónimo de mal de San Lázaro proviene del pasaje bíblico de Lázaro y Epulón (Lc 16,19-31) y de ahí los términos de lazarino para referirse al paciente y de lazareto para nombrar los hospitales propios para éstos enfermos; el llamarla enfermedad de Hansen se debe al apellido del descubridor de su causa, como se verá después; en cuanto al término elefantiasis, aparece por primera vez en los escritos de Dioscórides (*)(s. I); la palabra leoniasis, la usó Aristóteles (384-322 a. de C.) (3,4). Otro sinónimo de la lepra usado antaño fue el de albarazo (del ár. al-baraz = la lepra).
(*) Pedanio Dioscórides Anazarbeo (c. 40 – c. 90)La lepra en el mundo
En 4266 a. de C., los papiros dan cuenta de la lepra en Egipto, en el reinado de Satí V, probablemente importada del centro de África (5), en donde probablemente haya existido desde el año 15000 a. de C.
Una prueba evidente de la estigmatización ancestral del leproso, es un anatema lanzado por un poeta hindú, en el 2400 a. de C.
«Que se oculte y viva parte, sobre un lecho de estiércol, con los perros sarnosos y los animales inmundos, ese, cuyo cuerpo se cubre de pústulas semejantes a las burbujas de aire infecto que surgen de los pantanos y revientan en la superficie, porque ofende a la luz. Que se arroje de los pueblos a pedradas y que se cubra de basura a él, que es basura viviente. Que los ríos vomiten su cadáver».
En 2000 a. de C., la lepra fue descrita en China, con el nombre de Da Feng, considerándola un castigo de los dioses.
En 1900 a. de C., en el Código de Hammurabi, se designaba con la palabra Siptu al leproso, excluyéndolo de ciertas obligaciones y privándolo de algunos derechos. En 1400 a. de C., aparecen en los libros sagrados de la India, los Vedas (Rig Veda, Yagur Veda y Atharva Veda) las palabras kushtha y shwetakustha, para referirse a la lepra (3,6).
Indudablemente que uno de los libros famosos en que se hace referencia en varios pasajes a la lepra, es en la Biblia; la palabra hebrea usada en el Antiguo Testamento para designarla es tsara’ath (zar’ath) (Lv 13-14); entre los personajes nombrados como leprosos en el libro sagrado destacan, Moisés (Éx 4,6), Miriam (Núm 12,98), Naamán (2Re 5), Azaryá (2Re 15,58) y, quizá Job (la enfermedad de éste se nombra comoschehin); también destacan Simón, el leproso (Mc 14,3) y, probablemente Lázaro de Betania (Jn 11,1-14); así mismo, se mencionan en forma colectiva cuatro leprosos de Samaria (2Re 7,3) y curaciones de uno (Mc 1, 40-45) y de diez leprosos (Lc 17, 11-19) (7).
Una descripción clínica de la lepra en la Biblia, se encuentra en Éx. 13, 2-3:
«…Cuando uno tenga en su piel tumor, erupción o mancha blanca y se forme en su piel como una llaga…, será llevado al sacerdote Aarón o a uno de sus hijos,… . El sacerdote examinará la llaga; si el pelo en la llaga se ha vuelto blanco, y la llaga parece hundida en la piel, es llaga de lepra; cuando el sacerdote lo haya comprobado, lo declarará impuro…»
Entre las disposiciones testamentarias de Luis VIII, el león (1187-1226), rey de Francia de 1223 a 1226, se encuentra la construcción de más de 2,000 leproserías (2).La lepra en América
El primer hospital para leprosos en el continente americano se llamó de San Lázaro y fue fundado en la ciudad de México, en un terreno llamado del Marqués y después conocido por la Tlaxpana, por Hernán Cortés, en 1528; desapareció por orden de Nuño de Guzmán, «ya que por ahí pasaba el agua para la ciudad procedente de Chapultepec, cuyo primer uso era en el leprosario»; un segundo Hospital de San Lázaro, cerca de Las Atarazanas (*), fue fundado por el médicoPedro López en 1572 quien lo administró hasta 1596, fecha en que instituyó herederos y patronos del mismo a sus descendientes (**); José Diego Medina lo cedió a los PP. Juaninos (religiosos de San Juan de Dios) quienes se hicieron cargo del hospital en 1721 (***)y lo administraron hasta 1821, con motivo de la extinción de la orden; después, su administración la llevó a cabo el Ayuntamiento hasta el 12 de agosto de 1862, fecha en que fueron trasladados los enfermos al hospital de San Pablo, después de su clausura, el hospital (junto con la Iglesia y el cementerio), quedaron inexistentes y en ruinas; cuando el hospital estaba activo, casi siempre había 50 enfermos aproximadamente, de los que era mayor el número de mujeres; costaba la manutención de cada enfermo $9 al mes (28,31,32,33).
(*) fortaleza dentro de la cual se guardaban, construían y reparaban las embarcaciones (bergantines) y desde donde se podía ofender y defender, levantada por disposición de Hernán Cortés
(**) José, Agustín, Nicolás, Catarina, María y Juana (hijos de su esposa Juana de León)***) en la misma fecha se le hicieron reparaciones a cargo de Buenaventura de Medina y Picazo, costando 110,244 pesos y 4 reales
El arzobispo de México Pedro Moya de Contreras, decía en el siglo XVI «los leprosos, por misericordia de Dios, son pocos en éstas tierras».
El 23 de enero de 1638, Álvaro Quiñones Osorio, marqués de Lorenzana, funda en Guatemala el Hospital de San Lázaro, «en vista de que los enfermos del mal de San Lázaro son numerosos y andan sueltos». En un diccionario maya-castellano, escrito por Fr. Pedro Beltrán de Santa Rosa María, en 1742, se hace mención de las palabras naycan y hauai, como sinónimos de lepra (6). Un nuevo Hospital de San Lázaro en la Nueva España fue fundado en la ciudad de Campeche, en 1785 (8). El 2 de enero de 1937, se fundó en México el dispensario antileproso Ladislao de la Pascua, el cual, en 1951 con funciones ampliadas a la atención de los padecimientos cutáneos, cambió su nombre por el de Centro Dermatológico. En 1948, se fundó la Asociación Mexicana de Acción contra la lepra, A.C. y el 25 de octubre de 1956, se publicó el primer número de su revista oficial, la llamada Dermatología Revista Mexicana, en ocasión de la celebración del III Congreso Iberolatinoamericano de Dermatología, celebrado en la ciudad de México (9,10,11,12).La difusión de la lepra en tierras americanas se debió más que a los soldados conquistadores, a los esclavos negros (de Guinea, Senegal, Nigeria y Congo). La lepra fue identificada en los EUA, en Luisiana, en 1758; en Hawái, se creó la palabra mai pake (de mai, enfermedad y pake, China), lo que denota la procedencia de la enfermedad, para designar a la lepra; ahí en Hawái, en el islote de Molokai (lugar de aislamiento obligatorio para leprosos) destaca la labor del belga Josef Damián de Veuster (1840-1889), misionero de la Congregación de los Sagrados Corazones, quien contrajo ahí la enfermedad y fue beatificado en 1995 y canonizado en 2009 (6). Al conquistador de Colombia, Gonzalo Fernández de Córdoba, andaluz, se le conoció como El Adelantado Leproso; él decía que se había enfermado por las caminatas en las selvas y atravesar ríos, etc., pero Andalucía era un foco importante de la enfermedad (27).
Contribuciones mexicanas al conocimiento de la lepraEn 1852, Rafael Lucio Nájera e Ignacio Alvarado, publicaron un Opúsculo (*)en donde describían tres tipos de lepra: la lepra leonina o nodular (elefantiasis de los griegos), la lepra antonina o anestésica y, la lepra manchada o lazarina (8,13); esta última es la que ahora se conoce, a nivel mundial, como la lepra de Lucio o lepra «bonita» (3); por otra parte, Fernando Latapí Contreras llamó la atención (en 1938) sobre una reacción leprosa típica de este tipo de lepra lepromatosa difusa que se denomina en la actualidad como, fenómeno de Lucio (o fenómeno de Lucio-Latapi); así mismo, Latapi también, en 1944, en un Congreso celebrado en La Habana, propuso la denominación de lo que ahora se conocen como tipos indeterminados (los sudamericanos los denominaban incaracterísticos) (6).
(*) Lucio R, Alvarado I. Opúsculo sobre el mal de San Lázaro o elefantiasis de los griegos. Murguía y Cía., México, 1852El agente causal
Está bien documentado que, en 1873, el médico noruego Gerhard Armauer Henrick Hansen, descubrió el bacilo que lleva su nombre y que es el agente causal de la lepra; dicho descubrimiento lo notificó en un artículo publicado en el suplemento del Norsk Magazin for Laegevidenskaben, al año siguiente (*); sin embargo, Hansen se mostró cauteloso en su publicación diciendo tan sólo que había encontrado en nódulos leprosos, elementos bacteriformes, posibles causantes de la enfermedad (6); en 1879 le envió muestras de tejido al alemán Albert Ludwig Sigesmund Neisser, quien aisló la bacteria, la tiñó (bacilo ácido-alcohol resistente, BAAR) (1) y anunció su descubrimiento, en 1880; lo anterior dio pie a una polémica acerca de quién había sido el que había identificado primero el germen causante de la lepra (13), por lo que hasta 1897, en el Primer Congreso Internacional de Lepra, en Berlín, se declaró por unanimidad a Hansen como el descubridor del agente patógeno de la lepra (6).
(*) Hansen GHA.Undersøgelser Angående Spedalskhedens Årsager (Investigaciones acerca de la etiología de la lepra). Norsk Mag Laegervidenskaben 1874;4:1–88Éstas particularidades sobre el descubrimiento del germen causal de la lepra, podrían quizá dar pie a que los autores pusieran como fecha de tal descubrimiento el año 1873 o, 1874 o, 1879 o, 1880 o, 1897, y puede explicar el porqué un autor habla de que se trató de un codescubrimiento(15); sin embargo, llama la atención que hay varios autores que dan otras fechas, que no tienen alguna relación con los acontecimientos dichos; por ejemplo, se citan los siguientes años como fechas del descubrimiento: 1868 (5,16), 1869 (17), 1871 (2,18), 1872 (15,26), 1876 (20), 1878 (21). Incluso, en uno de los textos famosos de Dermatología (3), se dice que el descubrimiento fue hecho en 1847; según acuerdo de la Conferencia Internacional de la Lepra, celebrada en Manila en 1931, el microbio causante de la lepra debe denominarse Mycobacterium leprae (5).
Por otra parte, otros dicen que el descubrimiento lo hizo Hansen en 1878 y que fue en 1879, cuando en la Primera Conferencia Internacional sobre Lepra, dio a conocer la presencia del bacilo en las secreciones nasales (22). En 1961, Charles Shepard obtuvo crecimiento del bacilo inoculándolo en el cojinete plantar del ratón blanco y, en 1971, se logró la multiplicación del bacilo en armadillos de nueve bandas (Dasypus novemcinctus), en Luisiana (23). La secuencia del genoma del M. Leprae, se obtuvo en 2001 (23,24).
Entre otros investigadores famosos en relación con la lepra, se cuentan los involucrados en la prueba de la lepromina: Kensuke Mitsuda (1919)(*) y José M.M. Fernández, (1938), las aportaciones de ambos, contribuyeron a aumentar el conocimiento de la inmunopatología del padecimiento.(*) Mitsuda K. On value of skin rection of suspension of leprous nodules. Jpn J Dermatol Urol 1919;19:697–708
(**) Fernández JMM. L’injection de léprolin chez les lépreux. Rev Bras Leprol 1938 dez.;VI(7):85
La lepra y la legislación religiosa católica
Jaime I de Aragón (1208-1276), disolvió su matrimonio (*) con su tercera esposa Teresa Gil de Vidaure ( – 1285), por el pretexto de la lepra, Teresa terminó refugiándose en Valencia, en el Real Monasterio de la Zaidía, de Marxalenes, donde está enterrada (29). En éste caso se considera a la lepra un pretexto no válido pues ya el Papa Alejandro III (1159-1181), en carta al Arzobispo de Cantorbery (c. 1180), había decretado que «…por lo mismo que el marido y la mujer son una misma cosa…mandamos a tu fraternidad por estas letras apostólicas…que los maridos (sigan a) sus mujeres leprosas, y los exhortes con solicitud que se sirvan con marital afecto…Si no obedecieran tu mandato, los excomulgarás» (30).
(*) Aunque no existió el Sacramento como tal, el Papa Clemente IV lo legitimó por haberse consumado la unión.Conclusiones
La lepra es una enfermedad tan vieja como la misma humanidad, ha recibido diferentes nombres a lo largo de la historia y, ha sido, así mismo, estigmatizada (6); sobre esto último, vale la pena recordar lo relatado por Bertha Gutiérrez Rodilla «En el Día Mundial de la Lepra, que se celebró a finales del mes de enero (2001), los periódicos difundieron la “noticia” de que esta enfermedad iba a cambiar su nombre por el epónimo enfermedad de Hansen, con el único fin de evitar el estigma que esta palabra produce sobre los afectados.
Debe de ser que los políticos y dirigentes de las organizaciones nacionales e internacionales relacionadas con la salud suponen que, cambiando el nombre, conseguirán también cambiar el carácter mutilante de las lesiones que produce y — más importante aún— conseguirán producir un cambio en la mentalidad de la gente, que está absolutamente convencida del elevado grado de contagio de esta enfermedad. Y todo esto, además, sin destinar el dinero que deberían destinar a luchar y vencer de una vez por todas al Mycobacterium leprae.¿Cabe mayor ingenuidad?…Se sabe que la lepra existía ya en la prehistoria, según la paleopatología ha demostrado, y que ha tenido en su larga historia más de 200 nombres diferentes (mal rojo de Cayena, enfermedad de Crimea, etc.) (20), sin que por ello haya dejado nunca de producir el mismo rechazo social. No parece necesario explicar aquí que no es el término lepra, sino las secuelas deformantes que de ella se derivan, lo que suscita repugnancia y miedo al contagio, condenando a los que la padecen al aislamiento…¿Por qué no vamos poco a poco cambiándole el nombre a todas las enfermedades temidas por la gente? Nuevamente nos encontramos ante esos criterios ideológicos o morales que tratan de resolver problemas imaginarios de nuestro lenguaje científico a base de soluciones que lo único que conseguirán será complicar nuestro ya de por sí intrincado caos terminológico. Es una forma de querer ocultar con un parche lingüístico un triste o abandonado panorama social. Y todo ello por no hacer lo que sería lo realmente correcto: actuar sobre la realidad, no sobre las palabras, mero intermediario entre aquélla y los seres humanos» (25).
Leonardo Zamudio refiere el caso del médico Sadí de Buen, que cuando fue director (1930s.) del último leprosario existente en España, el de Fontilles, en Levante, el cual tenía un muro de 3 Km. para evitar que de ahí se evadieran los enfermos, el doctor de Buen que había sido médico militar colonial en África, abrió las puertas del leprosario y dijo: el que quiera irse a su casa puede hacerlo; cuando la Guerra Civil Española (1936-1939), se le fusiló no por ser de familia republicana, sino, por el pretexto de que: «Éste fue el que soltó a los leprosos» (27).
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Hipocrates en la actualidad
Hipócrates en la actualidad
¿Qué significaría para el médico tener un instante de conversación con el padre de la medicina, Hipócrates? Para los que dedicamos nuestra vida a la medicina esto seguramente significaría un gran acontecimiento, la oportunidad de aprender de una de las mentes médicas más ilustres de la historia de la humanidad. Desgraciadamente esto es imposible, pero a través del tiempo algunos de sus textos han sobrevivido, entre estos sus “historias clínicas”, descripciones muy detalladas de distintos padecimientos y su presentación clínica, claro, basada en las creencias de la época.
Hipócrates en la actualidadAutor principal
Dr. Sergio Vadillo Serra Rojas. Anestesiólogo – Algólogo
Autor adjunto
Dr. Enrique Morgado Rodríguez. Cirujano Gastroenterólogo adscrito Hospital Ángeles Clínica Londres 2
En el presente trabajo se pretende analizar el caso de uno de los muchos pacientes de Hipócrates, encontrado en una recopilación de sus textos, escritos por su puño y letra. ¿Qué podrá descubrir y aportar la medicina actual en este caso?Palabras clave: Hipócrates, actualidad, teoría humoral, medicina
Hipócrates, médico griego y fundador de la primera y más célebre Escuela de Medicina, nació en la isla de Cos en el año 460 antes de Cristo, y murió en el año 380, hijo de Heráclito y de Fenavita de la familia de los Asclepiades quienes venían ejerciendo la medicinas por más de dieciocho generaciones.
Este ambiente ilustre no pude ser mejor para el desarrollo intelectual del joven Hipócrates, rodeado por el florecimiento de Grecia, de personajes ilustres como Sócrates, Fídeas, Aristófanes, Eurípides, etc. Poco a poco la bien merecida fama de Hipócrates se expandió, dado los buenos resultados de sus ideas revolucionarias para la época, como quemar la ropa y utensilios de pacientes afectados por la peste, medida que hasta nuestros días es empleada. 1, 2
Mientras Pitágoras y Heráclito se disputaban la soberanía del entendimiento, Hipócrates fundó la nueva y memorable Escuela de Cos dando origen a la filosofía de la medicina, con centenares de discípulos a esta nueva corriente médica.
Hipócrates afirma un principio vital por sobre todas las cosas, al que llama Naturaleza, la cual se manifiesta en las funciones de los distintos órganos, y es la responsable de la “lucha” contra la enfermedad. En la escuela Hipocrática se creía que este desequilibrio entre salud y enfermedad podía ser expresado con la teoría de los cuatro humores, sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema, y que su “mala mezcla” o desequilibrio eran la causa de los estados morbosos. 3Cada uno de estos humores representaba un órgano específico que vale la pena mencionar para un mejor entendimiento de las descripciones en los cuadros clínicos de sus pacientes, así que tenemos que la sangre era estrechamente relacionada con el corazón, la bilis amarilla con el hígado y vesícula biliar, la bilis negra con el bazo y la flema con el pulmón y cerebro.
Las obras principales de Hipócrates fueron sesenta tratados de los cuales algunos se consideran apócrifos, toda su obra puede englobarse en cuatro tópicos: Deberes profesionales del médico; Filosofía médica; Higiene y medicina propiamente dicha.
A continuación se encuentra plasmado de manera textual el cuadro clínico y evolución de uno de los pacientes del médico más ilustre de la historia, Hipócrates.
“Nicodemo, en Abderas, habiendo ejercitado con exceso las cosas lascivas, y bebiendo destempladamente, cayó en una fuerte calentura. A los principios estaba inquieto con cardialgia, tenía mucha sed, la lengua se puso seca, las orinas eran delgadas y negras. El día segundo creció la calentura con calosfríos y con ansias al estómago, no durmió nada, vomitó cóleras amarillas, las orinas eran como las antecedentes, la noche fue quieta y durmió algo. En el tercero estuvo aliviado de todo, hubo quietud, al ponerse el sol estuvo otra vez un poco inquieto y la noche fue trabajosa. El cuarto le vino frío con temblor de todo el cuerpo, calentura grande, todo estaba dolorido, las orinas eran delgadas y tenían nubecilla en medio del licor. En el sexto deliró mucho.En el séptimo lo paso con descanso. El octavo disminuyeron todos los males. En el décimo y los días siguientes duraban los dolores, aunque eran más ligeros. Así los crecimientos como los dolores siempre fueron mayores en este enfermo los días pares. El día veinte hizo la orina blanca y gruesa, pero dejándola sosegar no hacía poso, sudó mucho, pareció estar libre de calentura, pero por la tarde volvió a encenderse un poco, volvieron también los dolores, tuvo algo de calosfrío y juntamente le acompañaron sed molesta y un poco de delirio. En el veinticuatro hizo copiosa orina blanca y había en ella mucho poso, vínole sudor cálido y abundante por todo el cuerpo, quedó sin calentura y enteramente libre de la enfermedad.”
Para abordar este caso hay que comprender la terminología utilizada en la época y su correlación con los términos médicos actuales, iremos explicando los términos mientras avanzamos en el análisis del caso.Inicia posterior a la ingesta excesiva de alcohol y actividad sexual, con fiebre, cardialgia que significa malestar por taquicardia, “ansias” en el estómago, que se refieren a náuseas la cual se acompañó de vomito biliar y orina concentrada.
Este cuadro clínico nos va orientando a varios diagnósticos, en primer lugar encontramos un probable síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, en el texto no encontramos parámetros objetivos para poder confirmar el síndrome con los criterios diagnósticos actuales (frecuencia cardiaca por arriba de 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria por arriba de 20 respiraciones por minuto, temperatura por arriba de 38°C o por debajo de 36°C, y leucocitosis de más de 12,000mm3, menos de 4,000mm, o más de 10% de bandas)4 pero si tenemos datos indirectos de estos parámetros, es un paciente taquicárdico, probablemente deshidratado por la ingesta excesiva de bebidas alcohólicas, taquipneico y febril.Otro dato importante de este cuadro es la actividad sexual del paciente, obviamente sin protección de ningún tipo, y con múltiples parejas previa al inicio de la sintomatología. Este dato en concreto nos podría orientar al origen del cuadro, una infección inicialmente de vías urinarias bajas, que ascendió a vejiga y probablemente propagación más alta, causando el florido cuadro general del paciente. 5
Al tener un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica sumado a un foco infeccioso el paciente presentaba una probable sepsis urinaria, y en este caso una probable sepsis severa por las alteraciones del estado mental de este paciente. 6 Entonces, en este paciente podemos afirmar con cierto grado de certeza que el diagnóstico fue de sepsis severa de origen urinario.
En este paciente el cuadro parece auto limitarse después de 24 días, cabe mencionar que en el texto no se menciona el manejo que en ese momento recibió por parte de Hipócrates, sus remedios aunque actualmente obsoletos, pudieron ser de gran utilidad en su época y tal vez contribuyeron al alivio del paciente, nunca lo sabremos con certeza en este caso. 7, 8, 9Conclusiones:
A pesar de los gigantescos pasos que día a día da la medicina en el mundo, y lo muy especializada que es hoy en día, jamás hubiera llegado a este punto sin la visión y la entrega de sus pilares ancestrales, los médicos que así como Hipócrates dedicaban su vida al entendimiento de la enfermedad y al alivio del sufrimiento humano. Como médicos nos resulta de vital importancia no solo ser expertos en las actualidades médicas, si no conocer cómo ha ido evolucionando y donde fue el punto de partida para llegar al punto donde nos encontramos hoy. Hipócrates hoy y siempre será una de las figuras de mención obligatoria para todo aquel que tenga el honor de dedicar su vida a la más humana de las ciencias, la Medicina.Referencias bibliográficas:
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9. Flaceliere, R. La vida cotidiana en Grecia en el siglo de Pericles. Temas de Hoy, Barcelona. 1993
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